RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang

Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN PEMBAYARAN SELISIH BIAYA PERAWATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Pasien :____________________________________________________
Nama Perusahaan :____________________________________________________
Nomor Peserta :____________________________________________________
Nomor RM :____________________________________________________

Menerangkan bahwa :
Nama Pasien :____________________________________________________
Nomor Peserta :____________________________________________________
Nomor RM :____________________________________________________
Dirawat di ruang :____________________________________________________
HAK KAMAR PERAWATAN Yang Dijamin : Rp._____________________________
HAK KAMAR PERAWATAN Yang diambil : Rp._____________________________
Hubungan dengan pasien : Suami / Istri / Anak / Sendiri

Telah menempati HARGA KAMAR LEBIH TINGGI dari HARGA KAMAR yang dijamin
Asuransi______________(HAK HARGA KAMAR) dengan alasan
KEINGINAN PASIEN menempati HARGA KAMAR yang lebih tinggi dari HARGA KAMAR
yang menjadi HAK nya.
Bersama ini saya sudah mengetahui mengenai SELURUH resiko selisih biaya perawatan yang akan
terjadi dikarenakan :
1. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul akibat digunakannya harga kamar yang
lebih tinggi MELIPUTI BIAYA selisih harga kamar, selisih biaya operasi, dokter, obat,
laboratorium, Rontgen dan selisih biaya aneka perawatan dan lain-lain
2. Seluruh selisih biaya perawatan yang timbul diluar batas / limit jaminan
Asuransi_________________
3. Selisih biaya perawatan harus dibayar di Rumah Sakit sebelum pulang

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai tujuan diatas.

Padang,..................................., 20.....
Yang Membuat Pernyataan, Petugas Rumah Sakit

(............................................) (..........................................)
Nama Jelas&Tanda Tangan Nama Jelas&Tanda Tangan