RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, Kec. Bungo Dani, Muara bungo-Jambi
Telp. (0747) 7331122-733112 Email : permatahhati@yahoo.co.id , Kode Pos 37211

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI
NOMOR :.................................
TENTANG
FORMAT / TATA NASKAH ( KEBIJAKAN, PEDOMAN, PANDUAN, PROGRAM DAN SPO )
AKREDITASI RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung terwujudnya pendokumentasian dokumen yang

tertata dan sesuai dengan standar akreditasi rumah sakit maka perlu
ditetapkan kebijakan penentuan format / tata naskah ( kebijakan,
pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi.
b. Bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf
a, perlu ditetapkan Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata
naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo ) akreditasi di Rumah
Sakit Permata Hati.

Mengingat : 1. Undang-undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1333./Menkes/SK/XII/1999 tahun 1999, tentang standart pelayanan RS.
3. Peraturan Menteri Kesehatan No. 129 tahun 2008 tentang standar
pelayanan minimal RS.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1438 tahun 2010 tentang standar
pelayanan kedokteran.
5. Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan RS, Kemenkes, 2012.
6. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tenang Kesehatan.
7. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi
perangkat daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4262).

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur tentang penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman,
panduan, dan spo ) akreditasi di RS Permata Hati.
KEDUA : Keputusan penentuan format / tata naskah ( kebijakan, pedoman, panduan, dan spo )
akreditasi di RS Permata Hati sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Bungo

Pada tanggal :

Direktur

dr. H. Asnim AB, M.Kes

NIK 16216003
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati.
Nomor :………………………………………………………...
Tentang : Penentuan Format / Tata Naskah (Kebijakan, Pedoman, Panduan, Program dan Spo)
Akreditasi

KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK KEBIJAKAN DAN SPO

1. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Kop/Kepala surat logo Rumah Sakit di sebelah kiri atas, identitas rumah sakit di bagian tengah (tulisan di
bold).
3. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
4. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
5. Dokumen pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan dokumen (Muara Bungo) dan tanggal
diterbitkan dokumen, kemudian mengetahui (Direktur RS Permata Hati), Nama Direktur (huruf besar dan
ditebalkan) dan NIP Direktur (huruf kecil tanpa ditebalkan).
6. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati
Nomor Dokumen : ……………………………………………………….
Tentang : ………………………………………………………. ( spasi 1 )
7. Contoh dokumen ( Kebijakan, Pedoman, Panduan, Program dan SPO ) terlampir.

Muara Bungo,...............
Direktur

dr. H. Asnim AB, M.Kes

NIK :16216003
 Contoh Kebijakan

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, kec. Bungo Dani, Muara bungo-Jambi
Telp. (0747) 7331122-7331123 Email : permatahhati@yahoo.co.id , Kode Pos 37211

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI
NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN ………………………………………
RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Menimbang : a. ………………..
b. …………..........
c. …………………

Mengingat : 1. Undang Undang ………….

2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia ………………..
3. ……………..
4. ……………..
5. ……………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Tentang Kebijakan ……………………………………..
KEDUA : Kebijakan………..…………………. di RS Permata Hati sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Muara Bungo

Pada tanggal :
Direktur

dr. H. Asnim AB, M.Kes

NIK :16216003
 KETENTUAN FORMAT / TATA NASKAH UNTUK PEDOMAN PANDUAN DAN PROGRAM.

1. Page Layout :
 Kertas Legal
 Costum size kertas legal ( width 21.59 cm dan height 33 cm )
 Margin ( Top = 1.5, Bottom = 1.5, Left = 1.5, Right = 1.5 )
 Jenis tulisan Times New Roman
 Ukuran tulisan 12
 Spasi 1.5
2. Judul dokumen di tengah (center), tulisan menggunakan huruf besar (uppercase) dan ditebal (bold).
3. Isi dokumen, tulisan menggunakan kecil sesuai EYD (Sentence case)
4. Lampiran dokumen :
Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati
Nomor Dokumen : ……………………………………………………….
Tentang : ……………………………………………………….( spasi 1 )
5. Contoh dokumen (Pedoman, Panduan, Program) terlampir.
 Contoh Cover

PANDUAN/PEDOMAN
………………………………………………………………………….
(Tulisan Judul Pedoman atau Panduannya)

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, kec. Bungo Dani, Muara bungo-Jambi
Telp. (0747) 7331122-7331123 Email : permatahhati@yahoo.co.id , Kode Pos 37211
 Contoh KATA PENGANTAR

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan anugerah yang
telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah
Sakit Permata Hati ini dapat selesai disusun.
Buku Pedoman ini merupakan Panduan kerja bagi seluruh staf Rumah Sakit dalam menjalankan
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Permata Hati.
Dalam Panduan ini diuraikan tentang Petunjuk pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit Permata Hati.
Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak
yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
Permata Hati.

Tim Penyusun
 FORMAT SK Pemberlakuan Pedoman/panduan

RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Jl. Lebai Hasan, RT 06/02, Kel. Sungai Pinang, kec. Bungo Dani, Muara bungo-Jambi
Telp. (0747) 7331122-7331123 Email : permatahhati@yahoo.co.id , Kode Pos 37211

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERMATA HATI
NOMOR :………………………………………..
TENTANG
PEDOMAN/PANDUAN …………………………
RUMAH SAKIT PERMATA HATI

Menimbang : a. …………………..
b. …………………..
c. .…………………..
Mengingat : 1. Undang undang ……………….
2. …………………..
3. …………………..
4. …………………..

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati Tentang Pedoman/Panduan/
Program……………………………………………..…..Rumah Sakit Permata Hati.
KEDUA : Memberlakukan Pedoman/Panduan …………………… Rumah Sakit Permata Hati Sebagaiman
Dimaksud Dalam Ketetapan Ini Untuk Dijadikan Acuan Dalam Menyelenggarakan
………………… Di Rumah Sakit Permata Hati.
KETIGA : Pedoman/panduan/Program…….………………………..Di Rumah Sakit Permata Hati
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusuan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan Di : Muara Bungo

Pada Tanggal :
Direktur

dr. H. Asnim AB, M.Kes

NIK : 16216003
 Contoh Daftar isi Pedoman/panduan/Pedoman

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ……………………………………………………… i

KEPUTUSAN DIREKTUR NO. / /RS TENTANG PEDOMAN…… x
DAFTAR ISI ……………………………………………………................... xiii
(UNTUK DAFTAR ISI MENYESUAIKAN APAKAH ITU
KEBIJAKAN / PEDOMAN / PANDUAN / PROGRAM)
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ……………………………………………................. 1
B. Tujuan …………………………………………….............................. 2
C. Ruang lingkup ……………………………………………................. 3

BAB II PRINSIP DASAR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

A. Kewaspadaan Standar ……………………………………………..... 4
B. Kewaspadaan Berbasis Penularan / Transmisi ……………………… 7
C. Perawatan Pasien Dalam Isolasi …………………………………….. 12
 Contoh Format Daftar Isi Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati.

Nomor :………………………………………………………...
Tentang :………………………………………………………..

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang

……………………………………………………………………………………………………..
B. Tujuan Pedoman

…………………………………………………………………………………………………….
C. Ruang Lingkup Pelayanan

…………………………………………………………………………………………………….
D. Batasan Operasional

…………………………………………………………………………………………………….
E. Landasan Hukum

…………………………………………………………………………………………………….
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
……………………………………………………………………………………………………
B. Distribusi Ketenagaan
……………………………………………………………………………………………………
C. Pengaturan Jaga
……………………………………………………………………………………………………
BAB III
STANDAR DAN FASILITAS
A. Denah Ruangan
……………………………………………………………………………………………………
B. Standar Fasilitas
……………………………………………………………………………………………………
BAB IV
TATA LAKSAN PELAYANAN
BAB V
LOGISTIK
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
BAB IX
PENUTUP
 Contoh Format Daftar Isi Panduan Pelayanan

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati.

Nomor :………………………………………………………...
Tentang :………………………………………………………..

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 Contoh Format Daftar Isi Program Pelayanan

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Permata Hati.

Nomor :………………………………………………………...
Tentang :………………………………………………………..

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
F. Sasaran
G. Skedul (Jadwal) Pelaksanaan Kegiatan
H. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
I. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
 Contoh SPO

JUDUL SPO

No. Dokumen No. Revisi Halaman

A 1/1

RS Permata Hati
Ditetapkan :
STANDAR PROSEDUR Tanggal terbit Direktur RS
OPERASIONAL

dr. H. Asnim AB, M.Kes

NIK 1616003
PENGERTIAN ……………………………………………………………………………………………
TUJUAN ……………………………………………………………………………………………
KEBIJAKAN Surat Keputusan Direktur RS Permata Hati, Nomer ……………………………tentang
Kebijakan Pelayanan Farmasi di RS Permata Hati.
PROSEDUR 1. …………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………

UNIT TERKAIT 1. …………………………………………………………………………

2. …………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………