Nama Pasien :

Tanggal Lahir :
PENILAIAN PRA Nomer Rekam :
Jl. Raya H. Bosih 117, ANESTESI/SEDASI Medis
Cibitung, Kab. Bekasi Ruangan :
Alamat :
Rencana Tindakan/Operasi : Umur : Jenis Kelamin : Berat Badan : Tinggi Badan :

Riwayat Anestesi/Operasi : Tekanan Darah : Laju Nadi : Laju Nafas : Temperatur :

1.
□ Tidak ada
2. Riwayat Pengobatan : □ Tidak ada
3.
Riwayat komplikasi anestesi : Alergi : □ Tidak ada
□ Tidak ada
Riwayat anggota keluarga dengan komplikasi □ Tidak ada
anestesi :
PEMERIKSAAN JALAN NAFAS
Wajah : □ rahang sempit □ bengkak □ gigi ompong Buka mulut ≥ 3 jari pasien □ ya □ tidak
□ dalam batas □ kumis/jenggot □ gigi palsu □ Kln bentuk Jarak thyro mental ≥ 3 jari □ ya □ tidak
Normal tulang pasien
Thoraks / abdomen : □ hamil □ ascites □ obstruksi usus Skor Mallampati :
□ obesitas □ dalam batas normal I/II/III/IV/V
Obstruksi Jalan Nafas : □ tumor □ kelainan bawaan
□ stridor □ gigi palsu □ tidak ada
SISTEM
Pernafasan : Cardiovascular : Renal / Endocrin :
□ dalam batas normal □ dalam batas normal □ dalam batas normal
Asthma Batuk produktif Abnormal EKG Penyakit Jantung Diabetes Retensi urine
Bronchitis Tuberculosis Angina Rheumatik Gagal ginjal / dialysis peny. Tiroid
Peny. Paru Infeksi Saluran Sklerotik Aorta Murmur Infeksi saluran kemih Penurunan BB
Obstruksi Kronis Pernafasan atas Gagal Jantung Penyakit Katup
Orthopneu Suara Nafas : Kongestif Jantung
Pnemonia Dysrhitmia Pacemaker
Hypertensi Infark Miokard

Hepato / gastrointestinal : Hepato / gastrointestinal : Hepato / gastrointestinal :

□ dalam batas normal □ dalam batas normal □ dalam batas normal
Obstruksi usus Mual muntah Arthritis Kelemahan Otot Anemia Kehamilan
cirhosis Hepatitis Kelainan Tulang Peny. Resiko perdarahan Kanker
Ulkus gaster / Ikterik belakang neuromuscular Riwayat transfuse Dehidrasi
duodenum CVA/Stroke TIAs Paralisis Terapi stereoid Hemophili
Hernia hiatal / Chepalgi/tekanan Parestesia Chemoterapi
Refluks esofagus tinggi Syncope Imunosupreesed
Penurunan kesadaran Kejang
LAIN – LAIN
Merokok □ Ya □ Tidak
Konsumsi alcohol □ Ya □ Tidak
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
EKG
Rontgen thoraks / CT / MRI
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Hb / Ht / Wbc / Plt : Urinalisis :
Elektrolit : Lain – lain :
Permasalahn / Diagnosis :
1. ……………………………………………………………….. Status fisik
12345E
2. ……………………………………………………………….. ASA
3. ………………………………………………………………..
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Teknik Anestesi yang disepakati : Tekhnik Anesthesia yang disepakati : Rencana perawatan post
 General Anestesia Arteri line / CVC / PAC / TEE / Transfusi Darah anesthesia :
 Regional : Spinal / Epidural / Peripheral  Pulang
 Combined general regional anesthesia Penatalaksanaan nyeri :  Rawat inap
 Monitored anesthesia care (MAC) / Intravena / Epidural / Spinal / PCA / Lainnya  ICU / HCU
sedasi
Instruksi pra-anestesi (termasuk obat premedikasi) : Tangal : Jam :
Dokter Anestesi :

Jl. Raya H. Bosih No. 117 Cibitung – Bekasi (17520) Tlp. (021) 88323444 FAX. (021) 88323449