RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RIKA AMELIA
JL. SULTAN MACHMUD BADARUDDIN II NO. 18 RT.17 RW.04 ALANG-ALANG LEBAR KM. 11 PALEMBANG
Telp. (0711) 432 429 Fax/Telp : (0711) 384 192

KEPUTUSAN DIREKTUR
RSIA RIKA AMELIA PALEMBANG
NOMOR : 659/SK-DIR/RSIA/XII/2021

TENTANG
PEMBERLAKUAN FORM REKAM MEDIS TERBARU
RSIA RIKA AMELIA PALEMBANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RSIA RIKA AMELIA PALEMBANG

Menimbang : a. Bahwa berkas medis pasien merupakan sumber informasi utama

mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien sehingga
merupakan alat komunikasi yang penting.
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud diatas
maka perlu menetapkan peraturan Direktur RSIA Rika Amelia
Palembang tentang Pemberlakuan Form Berkas Rekam Medis
Terbaru di RSIA Rika Amelia Palembang;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 010
tahun 2012 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah
Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 296/Menkes/Per/2008
tentang Rekam Medis
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan
Lembaran Negara 3637)
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA RIKA AMELIA PALEMBANG
TENTANG PEMBERLAKUAN FORM REKAM MEDIS TERBARU DI
RSIA RIKA AMELIA PALEMBANG
Kesatu : Kebijakan tentang Pemberlakuan Form Rekam Medis Terbaru di
RSIA Rika Amelia Palembang; sebagaimana tercantum dalam
lampiran keputusan ini
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
akan diadakan perbaikan sesuai kebutuhan apabila di kemudian hari
terdapat kekeliruan.

DITETAPKAN DI : PALEMBANG
PADA TANGGAL : 21 Agustus 2021
DIREKTUR

Dr. H. Syahrul Muhammad, MARS

 RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RIKA AMELIA
JL. SULTAN MACHMUD BADARUDDIN II NO. 18 RT.17 RW.04 ALANG-ALANG LEBAR KM. 11 PALEMBANG
Telp. (0711) 432 429 Fax/Telp : (0711) 384 192

Lampiran : Surat Keputusan Direktur

\ Nomor : 659/SK-DIR/RSIA RA/XII/2021
No. KODE FORMULIR FORMULIR PENANGGUNG JAWAB
IGD
1 RM.IGD -2017 ASESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT ADMISI + DOKTER
PERAWAT
2 CPPT
RAWAT JALAN
1 RM.RJ.2019 Biodata Pasien Admisi
2 RM.RJ 02/2017 ASESMEN AWAL RAWAT JALAN DOKTER & PERAWAT/BIDAN
3 RM.RJ 03/2017 CPPT RAWAT JALAN DOKTER & PERAWAT/BIDAN
RAWAT INAP
1 RM.RI.OI a /2018 GENERAL CONSENT ADMISI
2 RM.RI 01b/2018 PERSETUJUAN UMUM/C/GENERAL CONSENT DOKTER +PASIEN
3 RM.RI 02/2018 SURAT PERNYATAAN MEMILIH DOKTER PENANGGUNG ADMISI & KELUARGA
JAWAB PELAYANAN PASIEN
4 RM.RI 00/2018 LEMBAR MASUK DAN KELUAR ADMISI & DOKTER
5 RM.RI 03/2018 CHECK LIST PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN PERAWAT/BIDAN &
DAN KELUARGA KELUARGA
6 RM.RI 04a dan b/2018 ASESMEN AWAL MEDIS KEPERAWATAN DAN PERAWAT/BIDAN
KEBIDANAN
2 RM.RI 05 a dan b/2018 ASESMEN AWAL MEDIS KEPERAWATAN DAN & PERAWAT/BIDAN
KEBIDANAN
3 RM.RI 06/2018 SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DOKTER & PERAWAT/BIDAN
3 RM.RI 07/2018 SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI DOKTER & PERAWAT/BIDAN
10 RM.RI 08a/2018 CPPT RAWAT INAP PERAWAT/BIDAN
11 RM.RI 09a dan b /Rev DAFTRA PENGUNAAN OBAT APOTEKER
02/2018
12 RM.RI 10/Rev02/2018 INFUS PERAWAT
13 RM.RI 11/2018 VITAL SIGN PERAWAT/BIDAN
14 RM.RI 12/Rev.02/2018 LIST KONTROL PERAWAT/BIDAN
15 RM.RI 13.RI.13/2018 ASESMEN GIZI NUTRISI
16 RM.RI 14 a dan b/2018 PERENCANAAN PASIEN PULANG(DISCHARGE PERAWAT/BIDAN DAN
PLANNING )
DOKTER
17 RM.RI 15/2018 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI PERAWAT/BIDAN
18 RM.RI 16a /2018 MONITORING DAN EVALUASI “SKALA JATUH MORSE “ PERAWAT/BIDAN
21 RM.RI 20/Rev.03/2017 FORM DPJP DOKTER
22 RM.RI 17/2018 RESUME DOKTER/PERAWAT
RAWAT JALAN / RAWAT INAP
RM 01/Rev.02/2017 DATA SOSIAL ADMISI
1 RM.02/Rev.02/2017 LEMBAR KONSUL DOKTER
2 RM.03/Rev.02/2017 LAPORAN KEMATIAN DOKTER
3 RM.04/Rev.03/2017 SURAT PULANG ATAS PERMINTAAN DOKTER, PASIEN/KEL,SAKS
4 RM.05/Rev.03/2017 KONSULTASI ANESTESI PRA BEDAH DOKTER, PASIEN/KEL,SAKS
I
11 RM.12/ 2018 ASESMEN TAMBAHAN OBSTETRI DAN GINEKO DOKTER, BIDAN
FORMULIR KHUSUS INFORMED CONSENT
1 RM.7a PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN DOKTER, PASIEN/KEL,
SAKSI
2 RM.IC 02/Rev.04/2018 FORM INFORMASI PEMBERIAN PRODUK DARAH DOKTER, PASIEN/KEL,
SAKSI
3 RM.IC 03/Rev.04/2018 SECOND OPINION DOKTER
4 RM.IC 04a/Rev.04/2018 FORM INFORMASI TINDAKAN RESUSITASI DOKTER, PASIEN/KEL,
SAKSI
5 RM.IC 04b/Rev.04/2018 FORM INFORMASI DNR DOKTER, PASIEN/KEL,
SAKSI
6 RM.IC 05/Rev.04/2018 PENOLAKAN PENGOBATAN DOKTER, PASIEN/KEL,
SAKSI
FORMULIR KHUSUS PEMBEDAHAN
1 WAKTU TUNGGU OPERASI PERAWAT/BIDAN
2 PENANDAAN LOKASI DOKTER, PASIEN/KEL
3 DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI DOKTER, PERAWAT
4 CATATAN KEPERAWATAN INTRA DAN PASCA PERAWAT
OPERATIF
5 LAPORAN OPERASI DOKTER
6 ASKEP OK PERAWAT
7 FORM INFORMASITINDAKAN ANASTESI SEDASI DOKTER, PASIEN/KEL, SAK
SI
8 FORM PENIALAIAN PREA ANASTESI/SEDASI DOKTER ANESTESI
9 KARTU ANASTESI DOKTER ANASTESI
10 FORM MONITORING ANASTESI LOKAL DOKTER ANASTESI
11 CHECKLIST PERSIAPAN PRA ANASTESI/SEDASI DOKTER ANESTESI, PERAW
AT
FORM KHUSUS KEBIDANAN
1 RM.OG 01/Rev.02/2017 LAPORAN PERSALINAN BIDAN
2 RM.OG 02/Rev.02/2017 SURAT KETERANGAN LAHIR BIDAN
3 RM.OG 03/Rev.02/2017 CAP KAKI BAYI BIDAN
4 RM.OG 04/2018 PARTOGRAF BIDAN

DIREKTUR

Dr. H.Syahrul Muhammad,MARS