PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Jl. Dr. Moch. Hatta No. 19 Tlp/Fax ( 0380 ) 832892
Website : www.rsudwzjohanes.nttprov.go.id email : rsudjohannes@gmail.com
KUPANG
Kode Pos 85111

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
NOMOR : TAHUN 2017
TENTANG
PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah
sakit wajib mempunyai data statistic yang up to date ;
b. bahwa agar pelayanan di RSUD.Prof. DR.W.Z.Johannes
Kupang dapat terlaksana dengan baik, maka perlu adanya
keputusan direktur Rumah Sakit Umum Daerah Prof. DR. W.
Z. Johannes Kupang tentang Panduan Pengisian Berkas
Rekam Medis sebagai kewajiban bagi petugas untuk mengisi
berkas rekam medis diseluruh pelayanan di RSUD.Prof.
DR.W.Z.Johannes Kupang
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur
tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 64 Tahun 1958 tentang
Pembentukan Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara
Barat dan Nusa Tenggara Timur;
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 269 tahun 2008 tentang
Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG TENTANG PANDUAN
PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS.
KEDUA : Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai acuan
dalam menyelenggarakan pelayanan di Rumah Sakit Umum
Daerah Prof. DR. W. Z. Johannes Kupang.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Kupang
pada tanggal …………………

DIREKTUR RSUD Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG,

drg. DOMINIKUS MINGGU, M.Kes

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19600731 198812 1 001
LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
NOMOR :
TANGGAL :

PANDUAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan
tepat waktu
1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan
2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien
3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan
pedoman
4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan
batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2X24 jam berkas kembali ke
unit rekam medis)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

I. Dokumen rekam medis rawat jalan
a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan / tindakan
h. Pelayanan lain yang telah diberikan
i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan
k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke rawat jalan)
 II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
a. Identitas Pesien
b. Tanggal dan waktu kedatangan
c. Anamnesis
d. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan (care plan komprehensif)
g. Pengobatan / tindakan
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan
i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi
j. Resume medis
k. Nama dan tanda tangan dokter
l. Pelayanan lain yang telah diberikan
m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurat

a. Identitas Pesien
b. Kondisi Pasien saat tiba di RS
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal, waktu kedatangan dan keluar pasien
e. Anamnesis
f. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang
g. Diagnosis
h. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya
i. Ringkasan kondisi saat pasien meninggalkan IGD dan rencana
selanjutnya
j. Nama dan tanda tangan dokter
k. Sarana transportasi untuk IGD yang akan pindah perawatan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan

IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCM

a. Diagnosa utama
b. Resume medis
c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang
d. Laporan tindakan / operasi
e. Asuhan medis
 f. Asuhan keperawatan
g. Rencana pelayanan lengkap
h. Penjelasan hasil pengobatan
i. Edukasi pasien
j. Nama dokter yang melayani
k. Waktu pelayanan / tindakan
l. Tanda tangan Dokter

V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :
a. Diagnosa masuk dan keluar RS
b. Pemeriksaan awal pasien masuk RS
c. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)
d. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil
pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan
e. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan
pasien terintegrasi
f. Resume medis

VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan/kebidanan :

a. Asesmen awal keperawatan/kebidanan
b. Rencana keperawatan/kebidanan dan intervensi keperawatan/kebidanan
c. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis
dan keluhan nyeri.
d. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
e. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge
planning)

VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi, nutrisi, dll) :
Pengkajian khusus (nutrisi,asesmen farmasi, rekonsiliasi, reaksi obat, efek
samping obat,fisioterapi dll)

VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :

1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision
Pasien datang ke RSUD Prof. DR.W. Z Johannes Kupang masuk ke ruang
Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI). Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat
jalan/rawat inap). Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat
jalan. Pasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas
rekam medis rawat inap.
2. Dokter umum
Dokter umum di IGD/Klinik akan menulis semua data medis pasien yang
diperiksanya pada berkas rekam medis. Apabila pasien dikonsulkan kepada
dokter konsulen maka dokter umum akan menulis surat konsul pada lembar
konsul yang ada atau pada lembar rekam medis. Dokter konsulen akan
menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar rekam medis.
3. Laboratorium
Permintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan
lab, dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan
yang diminta. Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban
dalam bentuk data angka dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter
patologi klinik.
4. Radiologi
Permintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko
pemeriksaan radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta
menuliskan foto rontgen /USG yang diminta. Jawaban hasil pemeriksaan
radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi dalam bentuk ekspertise
yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan film foto/foto USG.
5. Apotik
Permintaan obat untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep
6. Ruang Perawatan (Rawat Inap)
Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat
permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan
menyiapkan berkas rawat inap.
7. PMI/Bank Darah RS
Bila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau
komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko
permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang
diminta.
8. Dokter konsulen
Dokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada
lembar konsul. Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada
dokter konsulen lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain,
dengan menulis pada lembar konsultasi pasien. Semua lembar konsul
merupakan bagian dari berkas rekam medis.
9. OK
Apabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada
pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (CPPT).
Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK)
untuk menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi
pada papan jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh
semua petugas OK .
10. Instalasi Gizi
Dokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien
yang dirawat pada berkas rekam medis (pada CPPT). Selanjutnya perawat
ruangan akan melaporkan jenis diet pasien kepada unit gizi, untuk dibuatkan
makanan yang sesuai.
 PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN :

Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)
Rekam Medis Rawat Jalan
Lembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.
Rekam Medis Rawat Jalan berisi :
Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :
a. No RM ( Nomor Rekam Medik )
Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada
saat pasien berobat pertama kali.
b. Nama
Ditulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis
nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan
Huruf Besar /Balok.

NO NAMA FORM PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK

FORM TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
MR1/I Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Penyakit Dalam dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/II Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Bedah  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
 tanda (-)
 Gambar diarsir sesuai lokasi tubuh yang
terganggu
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/III Asesmen  Formulir ini diisi oleh bidan dan dokter
IRJA Kebidanan dan  Identitas pasien diisi oleh bidan poli
Kandungan dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh bidan
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama bidan dan
dokter diisi oleh bidan dan dokter yang
memeriksa
MR1/IV Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Anak  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/V Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi THT  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
 tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/VI Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Mata  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/VII Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Neurologi dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/VIII Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Kulit-  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
Kelamin dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
 dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/IX Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Gigi  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dan Mulut dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Odontogram diisi sesuai pengkajian
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/X Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Jantung  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/XI Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi Jiwa  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
 memeriksa
MR1/XII Asesmen  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
IRJA Terintegrasi HD  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR1/XII. Laporan  Formulir ini diisi oleh perawat dan dokter
1 IRJA Terintegrasi Pasien  Identitas pasien diisi oleh perawat
HD dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh perawat
yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Pada intervensi dan dignosa
keperawatan dilingkar sesuai pengkajian
 Tanda tangan dan nama perawat dan
dokter diisi oleh perawat dan dokter yang
memeriksa
MR Catatan  Identitas pasien diisi oleh perawat
2/IRJA Perkembangan dengan lengkap dan jelas
Pasien Terintegrasi  Pendokumentasian dilakukan oleh
dokter, perawat, bidan, gizi, apoteker
yang menangani pasien
 Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh
petugas yang melakukan pemeriksaan
pasien
 Kolom catatan perkembangan;
Teknik SOAP digunakan pada saat
 dokter memeriksa perkembangan kondisi
klinis pasien (visite), perawat/bidan
mengevaluasi kondisi pasien pada saat
akan operan pasien antar shift dan pada
saat perawat/bidan melakukan evaluasi
perdiagnose keperawatan
Teknik penulisan SOAP sebagai berikut :
S (Subjektif) diisi sesuai keluhan pasien
O (Obyektif) diisi data hasil pengamatan
petugas, hasil pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, hasil
pemeriksaan penunjang yang diperlukan
A (Analisis) diisi dengan diagnose sesuai
hasil pengkajian
P (Penatalaksanaan) diisi pelaksanaan
dan evaluasi hasil secara lengkap
 Kolom instruksi tenaga kesehatan diisi
sesuai instruksi dokter dan
ditandatangani oleh dokter yang
memberikan instruksi maksimal 1 X 24
Jam sejak instruksi diberikan
 Kolom verifikasi DPJP ditulis nama dan
beri paraf. DPJP harus
membaca/meriview seluruh rencana
MR Summary List  Identitas pasien diisi oleh perawat poli
3/IRJA Rawat Jalan dengan lengkap dan jelas
 Tanggal, jam diisi oleh perawat poli saat
pasien datang berobat
 Poliklinik diisi oleh perawat poli
 Riwayat alergi
 Diagnosa medis
 Riwayat Lab/Radiologi
 Riwayat penyakit, Diisi riwayat penyakit
sebelumnya yang pernah diderita pasien.
Diisi oleh Dokter yang menangani pasien/
 (DPJP)
 Riwayat tindakan, Diisi dengan tindakan
yang pernah didapat oleh pasien. Diisi
oleh Dokter yang menangani pasien/
(DPJP)
 Riwayat terapi
 Tindak lanjut konsul ke poli
lain/rujuk/rawat inap
 Terapi
 Dokter (Nama & ttd), diisi oleh Dokter
yang menangani pasien/ (DPJP)
Penilaian Risiko  Semua poin pengkajian harus diisi, jika
Jatuh Rawat Jalan ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
Time Up & Go tanda (√)

B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IGD

NO FORM NAMA FORM PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK
TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS
MR Triase IGD  Identitas pasien diisi oleh perawat/dokter
1/TRIASE yang memeriksa
 Ditulis tanggal dan jam kedatangan
pasien
 Centang kategori triase sesuai kondisi
pasien dengan kriteria sebagai berikut :
- P1 (ATS 1 & 2) Gawat Darurat
- P2 (ATS 3 & 4 ) Gawat Tidak Darurat
- P3 (ATS 5) Tidak Gawat Tidak
Darurat
 Keluhan saat ini, tulis keluhan yang
paling dirasakan pada saat kedatangan
pasien
 Centang ABCD sesuai kondisi pasien
 Tulis angka GCS
 Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil
 pengukuran
 Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari
angka tingkat/derajat nyeri sesuai hasil
pengkajian
 Dokter/perawat triase menulis nama
tanda tangan
MR1/MEDIS Asesmen Medis  Identitas pasien diisi oleh dokter yang
IGD IGD memeriksa
 Asesmen medis diisi oleh dokter
 Ditulis tanggal dan jam pengkajian
 Ditulis keluhan utama dan riwayat
penyakit pasien secara lengkap
 Pemeriksaan fisik yaitu pengumpulan
data dengan cara melakukan
pemeriksaan kondisi fisik dari pasien.
 Ditulis jenis pemeriksaan penunjang
yang dilakukan terhadap pasien baik
laboratorium, radiologi, maupun EKG.
Ditulis hasil pemeriksaan penunjang
yang bermakna pada diagnose/hasil
kritis
 Planning : Penatalaksanaan/
Pengobatan / Rencana Tindakan
 Konsultasi
 Kondisi pasien saat pulang dari IGD
MR Asesmen  Identitas pasien diisi oleh perawat yang
1/PERAWAT Keperawatan IGD memeriksa
IGD  Ditulis tanggal dan jam pengkajian
 Pengkajian Perawat IGD
 Keluhan utama
 Riwayat alergi
 Lokasi nyeri
 Skala nyeri
 Penilaian resiko jatuh
 Status kehamilan
  Masalah keperawatan
 Tindakan keperawatan
 Kondisi Pasien saat Pulang dari UGD
 Pendidikan kesehatan pasien pulang :
 Perawat (Nama & ttd), diisi oleh perawat
yang menangani pasien
MR 1/I Transfer Pasien  Identitas pasien diisi oleh dokter,
Internal/Eksternal perawat, bidan yang memeriksa
 Diisi oleh dokter, perawat, bidan
 Ditulis tanggal dan jam pengkajian
 Ditulis tanggal dan jam pindah
 Semua poin pengkajian harus diisi, jika
ya maka diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)

C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP :

NO NAMA FORM PETUGAS YANG MENGISI &
FORM PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN
REKAM MEDIS
MR Permintaan Ruangan Rawat  Diisi oleh dokter, perawat, bidan
1/PRRI Inap  Setiap item diisi sesuai hasil
pengkajian
 Jenis kelamin dan jenis pasien di
coret (-) yang tidak perlu
 Ditulis tanggal pengkajian
 Ditulis nama dan tanda tangan
petugas dan pasien/keluarga
MR Surat Persetujuan Rawat Inap  Diisi oleh petugas pendaftaran
1/SPRI rawat inap
 Jenis kelamin di coret (-) yang
tidak perlu
 Pada item pernyataan harus diisi,
jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 Ditulis tanggal pengkajian
  Ditulis nama dan tanda tangan
petugas dan
pasien/penanggungjawab pasien
MR 1/PU Persetujuan Umum/General  Identitas pasien, harus diisi
Consent lengkap oleh pasien/keluarga.
Jika pasien/keluarga tidak mampu
mengisi maka petugas
pendaftaran pasien yang akan
mengisi
 Identitas penanggungjawab harus
diisi lengkap oleh
penangungjawab, Jika tidak
mampu mengisi maka petugas
pendaftaran pasien yang akan
mengisi
 L/P di lingkar sesuai jenis kelamin
 Pasien/keluarga diminta menulis
nama dan tanda tangan
 Petugas pendaftaran harus
menulis nama dan tanda tangan
juga menulis tanggal pengkajian
MR 1/PI PELEPASAN INFORMASI  Identitas pasien diisi oleh petugas
pendaftaran atau perawat
ruangan yang melakukan
pengkajian
 Pelepasan informasi diisi oleh
pasien/wali
MR FORMULIR DPJP  Identitas pasien diisi oleh dokter
1/DPJP yang memeriksa
 Formulir DPJP diisi oleh dokter
 Status harus diisi, jika ya maka
diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Jika ada dokter konsulen maka
ditulis nama nya dan diminta
 tanda tangan pada kolom yang
ada
MR 1 RINGKASAN MASUK DAN  Lembaran ringkasan yang berisi
KELUAR RS catatan kronologis tentang
kunjungan/masuk untuk dirawat di
rumah sakit.
 Pengisian data dilakukan oleh
petugas pendaftaran
 Untuk diagnosa masuk, diagnosa
keluar, operasi/tindakan, kondisi
pasien saat keluar, cara keluar
(√), dan ditulis nama dokter
konsulen. Pengisian data
dilakukan oleh dokter
penanggungjawab pasien
 Nama dokter penanggungjawab
pasien dan tanda tangan harus
diisi dengan lengkap
 Sebab kematian diisi dengan
lengkap oleh dokter
penanggungjawab pasien.
 Setiap pengajian wajib ditulis
tanggal pengkajian
MR 1/II Pengkajian Kebutuhan  Form ini diisi oleh professional
Informasi, Edukasi, Privasi pemberi asuhan
Pasien Dan Keluarga  Identitas pasien diisi oleh perawat
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh
perawat yang memeriksa
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Pada rencana kebutuhan
informasi dan edukasi di lingkar
sesuai pengkajian
MR 2/I Asesmen Awal Medis Pasien  Form ini diisi oleh DPJP
Rawat Inap Dewasa  Identitas pasien diisi oleh DPJP
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh
DPJP
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Pada status lokalis di arsir sesuai
dengan lokasi yang dipilih
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 2/II Asesmen Medis Rawat Inap  Formulir ini diisi oleh dokter
Kebidanan Dan Kandungan  Ruangan, DPJP diisi oleh dokter
 Tanggal dan jam kunjungan, wajib
diisi oleh dokter yang melakukan
pemeriksaan
 Cara pasien datang dan keluhan saat
masuk diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
 Semua poin pengkajian harus diisi,
jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 Tanda – tanda vital dan keadaan
umum diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan sesuai hasil
yang diperoleh
 Pemeriksaan penunjang diisi sesuai
hasil pemeriksaan yang dibutuhkan
 Diagnosa, perencanaan/tatalaksana
diisi oleh dokter yang melakukan
pemeriksaan
 Edukasi awal tentang diagnosa,
rencana dan tujuan terapi kepada
 pasien dilakukan oleh dokter dan
ditanda tangani oleh pasien/keluarga
 Tanda tangan dan nama dokter
diisi oleh dokter yang melakukan
pemeriksaan
MR 2/III Asesmen Awal Medis Bayi  Formulir ini diisi oleh dokter
Dan Anak  Ruangan, DPJP diisi oleh dokter
 Riwayat alergi, nama obat,tanda vital,
saturasi, skala nyeri diisi oleh dokter
 Anamnese dan keluhan utama,
riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit dahulu,obat- obatan yang
sedang dikonsumsi, riwayat transfuse
darah, imunisasi, riwayat
perkembangan, riwayat makan
minum, riwayat prenatal, riwayat
kelahiran diisi oleh dokter.
 Pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium, diagnose kerja,
diagnose sekunder, therapie, rencana
tindakan, konsul dan edukasi awal
tentang diagnosis, rencana, tujuan
therapie diisi oleh dokter
 Perencanaan pulang diisi oleh dokter
 Nama, tanggal dan tanda tangan diisi
oleh dokter DPJP
 Jenis kelamin, kondisi saat lahir,
riwayat ibu, riwayat persalinan saat
ini, penilaian dengan APGAR
SCORE, kisah resusitasi,
pemeriksaan fisik,diisi oleh dokter,
jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 Pemeriksaan penunjang diisi sesuai
hasil pemeriksaan yang dibutuhkan
  Diagnose, perencanaan / tata
laksana, konsul diisi oleh dokter
 Edukasi awal, tentang diagnosis,
rencana, tujuan terapi kepada pasien
dilakukan oleh dokter dan
ditandatangani oleh pasien atau
keluarga
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 2/IV Asesmen Medis Bayi Baru  Formulir ini diisi oleh dokter
Lahir  Ruangan, DPJP diisi oleh dokter
 Tanggal lahir dan jam wajib diisi
oleh dokter
 Jenis kelamin, kondisi saat lahir,
riwayat ibu, riwayat persalinan
saat ini, penilaian dengan APGAR
SCORE, kisah resusitasi,
pemeriksaan fisik,diisi oleh dokter,
jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 Pemeriksaan penunjang diisi
sesuai hasil pemeriksaan yang
dibutuhkan
 Diagnose, perencanaan / tata
laksana, konsul diisi oleh dokter
 Edukasi awal, tentang diagnosis,
rencana, tujuan terapi kepada
pasien dilakukan oleh dokter dan
ditandatangani oleh pasien atau
keluarga
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 2/V Asesmen Awal Medis Pasien  Form ini diisi oleh DPJP
 Syaraf  Identitas pasien diisi oleh DPJP
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh
DPJP
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 2/VI Asesmen Awal Medis Pasien  Form ini diisi oleh DPJP
Mata  Identitas pasien diisi oleh DPJP
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh
DPJP
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 2/VII Asesmen Awal Medis Pasien  Form ini diisi oleh DPJP
Bedah Anak  Identitas pasien diisi oleh DPJP
dengan lengkap dan jelas
 Tanggal dan jam wajib diisi oleh
DPJP
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Pada status lokalis di arsir sesuai
dengan lokasi yang dipilih
 Nama, tanda tangan, tanggal dan
jam diisi oleh dokter yang
melakukan pemeriksaan
MR 3/I Assesment Keperawatan  Formulir ini diisi oleh Perawat
Rawat Inap Dewasa Ruangan
 Diisi dengan cara beri tanda (√)
pada kolom ( ) dan tulisan pada
kolom------- sesuai kondisi pasien
 Mengisi tanggal,bulan tahun
pengkajian dan sumber data wajib
diisi
 Keadaan Umum dan tanda vital
pasien saat masuk diisi oleh
perawat yang menerima pasien
 Status Nutrisi, diisi dan dijumlah
total skornya, bila ada masalah
maka konsul ke ahli gizi
 Pemeriksaan Integritas Kulit/Luka
diisi dengan cara beri tanda (√)
pada kolom ( ) dan tulisan pada
kolom ____ selanjutnya bila ada
luka maka perlu pengisian format
perawatan luka
 Selanjutnya Perawat mengkaji
Pola Eliminasi, status Psikososial
dan Spiritual pasien
 Semua poin diisi dengan cara beri
tanda (√) pada kolom ( ) dan
tulisan pada kolom _____
 Penilaian Skala nyeri diisi sesuai
hasil pemeriksaan yang dilakukan
oleh Perawat
 Pengkajian PQRST diisi oleh
perawat yang melakukan
pemeriksaan
 Penilaian Resiko Jatuh diisi
sesuai hasil pengkajian yang
dilakukan oleh Perawat
 Perawat mendokumentasikan
kondisi pasien saat ini serta
Prosedur Invasif yang telah
 dilakukan
 Semua poin diisi (√) pada kolom (
) jika Ya dan dengan tulisan pada
kolom _____
 Pengkajian Tingkat
Ketergantungan saat melakukan
ADL serta Kebutuhan Komunikasi
dan Pengajaran di lakukan oleh
Perawat dan Perawat
menjelaskan tentang pelepasan
Informasi tentang kondisi pasien
pada orang lain selain pasien
 Perawat memberikan informasi
tentang perkiraan lama rawat
pasien serta perhatian khusu
pasca pasien dirawat
 Setelah melakukan pengkajian
Perawat mengangkat Masalah
Keperawatan yang ada
 Semua poin diisi dengan cara
(√)pada kolom ( )
 Tanda tangan dan nama perawat
diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian
MR 3/IIa Asesmen Pasien Kebidanan  Formulir ini diisi oleh bidan VK
dan Kandungan  Tanggal dan jam kunjungan wajib
diisi oleh bidan yang melakukan
pemeriksaan
 Tanda – tanda vital, cara pasien
datang, keluhan saat masuk diisi
oleh bidan yang melakukan
pemeriksaan
 Riwayat obstetri yang lalu diisi
sesuai dengan tempat persalinan
yang lalu, ditolong oleh siapa,
 bulan dan tahun kelahiran, usia
kehamilan saat melahirkan, jenis
persalinan, penyulit saat
persalinan, jenis kelamin, berat
bedan dan keadaan saat bayi lahir
diisi oleh bidan yang melakukan
pengkajian
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Penilaian resiko jatuh diisi sesuai
dengan hasil pengkajian yang
diperoleh
 Penilaian skala nyeri diisi sesuai
hasil pemeriksaan yang diperoleh
bidan
 Pengkajian nyeri PQRST diisi oleh
bidan yang melakukan
pemeriksaan
 Pemeriksaan umum, status
obstetric dan ginekologi diisi oleh
bidan yang melakukan
pemeriksaan
 Diagnose kebidanan, masalah
kebidanan, analisa, rencana
pemulangan pasien diisi oleh
bidan sesuai hasil pemeriksaan
yang diperoleh
 Tanda tangan dan nama bidan
diisi oleh bidan yang melakukan
pemeriksaan
MR 3/IIb Asesmen Rawat Inap  Formulir ini diisi oleh bidan
Kebidanan dan Kandungan  Tanggal dan jam pengkajian diisi
oleh bidan yang melakukan
pengkajian
  Keadaan umum diisi oleh bidan
yang melakukan pemeriksaan
 Semua poin pengkajian harus
diisi, jika ya maka diberi tanda (√),
jika tidak diberi tanda (-)
 Nyeri/kenyamanan, penilaian
resiko jatuh, observasi, prosedur
invasive diisi sesuai hasil
pemeriksaan yang dilakukan oleh
bidan
 Kontrol resiko infeksi,
ketergantungan saat
melaksanakan ADL, kebutuhan
komunikasi dan pengajaran,
potensi kebutuhan pembelajaran
diisi oleh bidan yang melakukan
pengkajian, jika ya maka diberi
tanda (√), jika tidak diberi tanda
(-)
 Pemeriksaan fisik diisi oleh bidan
yang melakukan pemeriksaan
 Diagnosa kebidanan, masalah
kebidanan diisi oleh bidan yang
melakukan pengkajian, jika ya
maka diberi tanda (√), jika tidak
diberi tanda (-)
 Analisa diisi oleh bidan yang
melakukan pemeriksaan
 Perencanaan pulang diisi oleh
bidan
 Tanggal, jam, nama dan tanda
tangan bidan, diisi oleh bidan
yang melakukan pemeriksaan
MR 3/III Asesmen Keperawatan Rawat  Formulir ini diisi oleh perawat
Inap Anak  Beri tanda (√) pada kolom ( ) , 
 dan tulislah pada
kolom____________ sesuai
kondisi pasien
 Mengisi tanggal,bulan tahun
pengkajian dan sumber data wajib
diisi
 Keadaan Umum dan tanda vital
pasien saat masuk diisi oleh
perawat yang menerima pasien
 Status Nutrisi, diisi dan dijumlah
total skornya, bila ada masalah
maka konsul ke ahli gizi
 Pemeriksaan Integritas Kulit/Luka
diisi dengan cara beri tanda (√)
pada kolom ( ) dan tulisan pada
kolom ____ selanjutnya bila ada
luka maka perlu pengisian format
perawatan luka
 Selanjutnya Perawat mengkaji
Pola Eliminasi, status Psikososial
dan Spiritual pasien
 Semua poin diisi dengan cara beri
tanda (√) pada kolom ( ) dan
tulisan pada kolom _____
 Penilaian Skala nyeri diisi sesuai
hasil pemeriksaan yang dilakukan
oleh Perawat
 Pengkajian PQRST diisi oleh
perawat yang melakukan
pemeriksaan
 Penilaian Resiko Jatuh diisi
sesuai hasil pengkajian yang
dilakukan oleh Perawat
 Perawat mendokumentasikan
kondisi pasien saat ini serta
 Prosedur Invasif yang telah
dilakukan
 Semua poin diisi (√) pada kolom (
) jika Ya dan dengan tulisan pada
kolom _____
 Pengkajian Tingkat
Ketergantungan saat melakukan
ADL serta Kebutuhan Komunikasi
dan Pengajaran di lakukan oleh
Perawat dan Perawat
menjelaskan tentang pelepasan
Informasi tentang kondisi pasien
pada orang lain selain pasien
 Perawat memberikan informasi
tentang perkiraan lama rawat
pasien serta perhatian khusu
pasca pasien dirawat
 Setelah melakukan pengkajian
Perawat mengangkat Masalah
Keperawatan yang ada
 Semua poin diisi dengan cara (√)
pada kolom ( )
 Tanda tangan dan nama perawat
diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian
MR 3/IV Asesmen Awal Bayi Baru Lahir  Formulir ini diisi oleh bidan dan
perawat
 Data subyektif diisi oleh bidan dan
perawat yang melakukan
pengkajian
 Data objektif dilakukan oleh bidan
dan perawat, jika ya maka diberi
tanda (√), jika tidak diberi tanda (-)
 Pemeriksaan penunjang diisi
sesuai hasil pemeriksaan yang
 dibutuhkan
 Diagnose / analisa diisi oleh bidan
dan perawat yang melakukan
pemeriksaan
 Perencanaan pulang diisi oleh
bidan dan perawat, jika ya maka
diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Tanggal, jam, nama dan tanda
tangan diisi oleh bidan dan
perawat yang melakukan
pemeriksaan
MR Identifikasi Bayi  Formulir ini diisi oleh bidan dan
3/IVa perawat yang melakukan
pemeriksan
 Identitas bayi, nama orang tua,
jenis kelamin, hasil pengukuran
diisi oleh bidan dan perawat yang
melakukan pemeriksaan
 Sidik jempol ibu dan telapak kaki
bayi baru lahir dilakukan oleh
dokter, bidan dan perawat yang
melakukan pemeriksaan
 Tanggal, jam, nama dan tanda
tangan diisi oleh dokter, bidan dan
perawat yang menolong atau
yang melakukan pemeriksaan
pada bayi baru lahir
 Yang bertanggung jawab
mengambil bayi saat pulang di
tanda tangani oleh
pasien/keluarga dengan menulis
nama lengkap
 Yang menyerahkan bayi saat
pulang diisi oleh dokter, bidan dan
 perawat dengan menulis nama
lengkap dan tanda tangan
MR Pemantauan Bayi Baru Lahir  Formulir ini diisi oleh dokter, bidan
3/IVb dan perawat
 Mengisi Ballard Score dengan
cara diberi tanda (√) jika sesuai
dengan hasil pemeriksaan pada
bayi baru lahir
 Kurva diisi oleh dokter, bidan dan
perawat yang melakukan
pemeriksaan
MR 3/V Asesmen Bayi Usia 0-28 hari  Formulir ini diisi oleh bidan dan
perawat
 Data subyektif diisi oleh bidan dan
perawat yang melakukan
pengkajian
 Data objektif dan skala nyeri
dilakukan oleh bidan dan perawat,
jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 Skala NIPS dalam pengkajian
yang dinilai fisik dan fisiologis dan
diisi berdasarkan deskripsi dan
skor
 Data riwayat persalinan yang lalu,
riwayat pengobatan diisi sesuai
dengan pertanyaan dalam kolom
dan ditulis dalam bentuk narasi.
 Bila ada tanda dan gejala lain –
lain diisi dalam bentuk narasi.
 Down score diisi dengan □ dan
diberi tanda (√).
 Masalah diisi dengan tanda □ dan
diberi tanda (√), sesuai
masalah yang ditemukan saat
 pengkajian.
 Tanggal, jam, nama dan tanda
tangan diisi oleh bidan dan
perawat yang melakukan
pemeriksaan
MR 3/Va Diagnosa Keperawatan  Formulir ini diisi oleh bidan dan
perawat yang melakukan rencana
tindakan
 Identitas bayi : No MR, nama,
jenis kelamin, Tanggal lahir diisi
oleh bidan dan perawat yang
melakukan rencana tindakan
MR 3/VI Asesmen Rawat Inap Jiwa  Formulir ini diisi oleh perawat
 Mengisi tanggal dan pengkajian
wajib diisi
 Pada item predisposisi di lingkar
 Semua poin diisi (√) pada kolom (
) jika Ya dan dengan tulisan pada
kolom _____
 Semua poin diisi dengan cara (√)
pada kolom ( )
 Tanda tangan dan nama perawat
diisi oleh perawat yang
melakukan pengkajian
MR 3a- Diagnosa & Rencana  Form Diagnosa Keperawatan diisi
3k Keperawatan oleh perawat dengan melengkapi
rumusan diagnose keperawatan
dan memberikan tanda (√) pada
kolom pilihan intervensi yang
dilakukan, jika tidak maka diberi
tanda (-)
MR 3/VII Lembar Pengkajian Resiko  Menghitung skor resiko jatuh
Jatuh Pasien rawat inap pasien saat masuk dilakukan oleh
dewasa perawat
 Melakukan penilaian ulang setiap
 2 hari/ketika terjadi perubahan
kondisidiisi setiap pergantian shif
diisi oleh perawat
 Tanda tangan dan nama perawat
disi oleh perawat yang melakukan
pengkajian
MR Lembar pengkajian risiko jatuh  Identitas pasien diisi oleh perawat
3/VIII pasien rawat inap anak penanggung jawab pasien
(Humpty Dumpty Risk Fall  Penialain risiko jatuh dilakukan
Scale) pada saat pasien masuk rawat
inap anak
 Penilaian risiko jatuh dilakukan
dengan cara menanyakan
langsung kepada pasien atau
keluarga serta dengan melihat
kondisi pasien sesuai dengan
kriteria penilaian yang terdapat
pada form penilaian, meliputi :
Usia, Jenis kelamin, Gangguan
kognitif, Faktor lingkungan,
Respon terhadap
pembedahan/sedasi/anastesi,
penggunaan medikamentosa.
kemudian diberikan skor sesuai
kondisi dan keadaan pasien.
 Kategori risiko jatuh antara lain
Risiko Tinggi (RT) jika skor 12-23,
Risiko Rendah (RR) 7-11
 Setelah penilaian risiko jatuh dan
didapatkan kategori, maka
perawat penanggung jawab
melingkari kategori risiko sesuai
standar nilai risiko RT, RR
 Apabila dokter meminta untuk
pencegahan risiko jatuh, nilai skor
 berapapun = Risiko Tinggi (RT)
 Perawat penanggung jawab yang
melakukan penilaian risiko jatuh
memberikan paraf pada kolom
paraf
 Intervensi pencegahan pasien
jatuh dilakuan oleh perawat setiap
shif (Pagi, Siang, Malam)
 Pasien dengan kategori risiko
tinggi dilakukan tindakan
intervensi setiap 4 jam, Pasien
dengan kategori risiko rendah
dilakukan tindakan intervensi
setiap 8 jam
 Setelah melakukan intervensi
pencegahan pasien jatuh berikan
tanda (√) pada tindakan yang
dilakukan sesuai kategori risiko
 Setelah melakukan intervensi
perawat penanggung jawab
memberikan paraf pada kolom
paraf
 Penilaian ulang dilakuakn setiap 2
hari/ketika terjadi perubahan
kondisi/saat pasien ditransfer dari
unit lain/pasien post
operasi/setelah pasien jatuh
MR 3/IX Lembar Pengkajian Jatuh  Menghitung skor resiko jatuh
Pasien Rawat Inap Geriatri pasien saat masuk dilakukan oleh
perawat
 Melakukan penilaian ulang setiap
2 hari/ketika terjadi perubahan
kondisidiisi setiap pergantian shif
diisi oleh perawat
 Tanda tangan dan nama perawat

MR 3/X Lembar pengkajian risiko jatuh
pasien rawat inap Psikiatri
(Humpty Dumpty Risk Fall
Scale)
disi oleh perawat yang melakukan
pengkajian
 Identitas pasien diisi oleh perawat
penanggung jawab pasien
 Penialain risiko jatuh dilakukan
pada saat pasien masuk rawat
inap anak
 Penilaian risiko jatuh dilakukan
dengan cara menanyakan
langsung kepada pasien atau
keluarga serta dengan melihat
kondisi pasien sesuai dengan
kriteria penilaian yang terdapat
pada form penilaian, meliputi :
Usia, Status mental, Eliminasi,
Medikasi, Diagnosis,
Ambulasi/Keseimbangan, Nutrisi,
Ganguan tidur, Riwayat jatuh.
Kemudian diberikan skor sesuai
kondisi dan keadaan pasien.
 Kategori risiko jatuh antara lain
Risiko Tinggi (RT) jika skor > 90
Risiko Rendah (RR) jika skor < 90
 Setelah penilaian risiko jatuh dan
didapatkan kategori, maka
perawat penanggung jawab
melingkari kategori risiko sesuai
standar nilai risiko RT, RR
 Apabila dokter meminta untuk
pencegahan risiko jatuh, nilai skor
berapapun = Risiko Tinggi (RT)
 Perawat penanggung jawab yang
melakukan penilaian risiko jatuh
memberikan paraf pada kolom
paraf
  Intervensi pencegahan pasien
jatuh dilakuan oleh perawat setiap
shif (Pagi, Siang, Malam)
 Pasien dengan kategori risiko
tinggi dilakukan tindakan
intervensi setiap 4 jam, Pasien
dengan kategori risiko rendah
dilakukan tindakan intervensi
setiap 8 jam
 Setelah melakukan intervensi
pencegahan pasien jatuh berikan
tanda (√) pada tindakan yang
dilakukan sesuai kategori risiko
 Setelah melakukan intervensi
perawat penanggung jawab
memberikan paraf pada kolom
paraf
Penilaian ulang dilakukan setiap 2
hari/ketika terjadi perubahan
kondisi/saat pasien ditransfer dari
unit lain/pasien post
operasi/setelah pasien jatuh
MR 3/XI Asesmen Gizi Rawat Inap  Formulir ini diisi oleh nutrisionis
Dewasa atau ahli gizi
 Identitas pasien diisi oleh
nutrisionis yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut
 Pada asesment Antropometri diisi
dengan data yang terdiri dari
umur, berat badan (BB), tinggi
badan (TB), lingkar lengan (LILA),
berat badan ideal (BBI), indeks
masa tubuh (IMT) dan Status Gizi
sesuai hasil pengkajian yang
dilakukan oleh nutrisionis
 Biokimia
 Asesmen klinis diisi dengan data
terdiri dari tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan (RR), bisa
berkolaborasi dengan perawat
ruangan
 Pada asesmen riwayat personal
pasien terdiri dari Riwayat
penyakit dahulu (RPD) Riwayat
penyakit sekarang/saat ini (RPS),
Riwayat gizi dahulu (RGD) dan
Riwayat gizi sekarang/saat ini.
Asesmen dilakukan dengan cara
menayakan langsung pada pasien
atau keluarga. Sehingga dari
asesmen ini didapatkan informasi
riwayat pasien dahulu dan
sekarang
 Asesmen riwayat gizi dahulu
(RGD) terdiri dari beberapa item
yang akan ditanyakan yaitu
 Alergi makanan, contohnya
telur, daging sapi, susu dan
produk turunannya, kacang
kedalai/kacang tanah,
udang, ikan setiap
pertanyaan cukup dijawab
dengan (ya/tidak), apabila
ada alergi terhadapa
makanan yang tidak ada
dalam form bisa langsung
disebutkan.
 Pola makan disi dengan
meberikan tanda (√) pada
kotak yang tersedia pada
 item yang ada pada form
 Recal 24 jam yang terdiri
dari, makan pagi, snak
pagi, makan siang, snak
siang dan makan malam
 Asesmen Riwayat gizi sekarang
(RGS) diisi dengan masalah atau
keluhuan gizi yang dialami oleh
pasien saat melakukan
pengkajian (saat ini) untuk pola
makan dan recall 24 jam diisi
seperti pada petunjuk pengisian
(RGD)
 Untuk diagnosa gizi terdiri dari
Domain Intake, Domain Klinik,
dan Domain Behaviour, yang diisi
sesua hasil asesmen yang
dilakukan oleh nutrionis pad
pasien dan keluarga
MR 3/XII ASESMENT GIZI RAWAT  Formulir ini diisi oleh nutrisionis
INAP ANAK atau ahli gizi
 Identitas pasien diisi oleh
nutrisionis yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut
 Pada asesment Antropometri diisi
dengan data yang terdiri dari
umur berdasarkan tahun dan
bulan, berat badan/umur (BB/U),
Indek masa tubuh, berat badan
(BB), panjang badan/umur (PB/U)
tinggi badan /usia (TB/), berat
badan/panjang badan (BB/PB),
berat badan/tinggi badan, indeks
masa tubuh/umur (IMT/U), lingkar
lengan (LILA), berat badan ideal
 (BBI), lingkar lengan/usia (LILA/U)
pengkajian yang dilakukan oleh
nutrisionis
 Biokimia
 Asesmen klinis diisi dengan data
terdiri dari tekanan darah, nadi,
suhu dan pernafasan (RR), bisa
berkolaborasi dengan perawat
ruangan
 Asesmen riwayat gizi terdiri dari
beberapa item yang akan
ditanyakan yaitu
 Alergi makanan, contohnya
telur, daging sapi, susu dan
produk turunannya, kacang
kedalai/kacang tanah,
udang, ikan setiap
pertanyaan cukup dijawab
dengan (ya/tidak), apabila
ada alergi terhadapa
makanan yang tidak ada
dalam form bisa langsung
disebutkan.
 Pola makan disi dengan
meberikan tanda (√) pada
kotak yang tersedia pada
item yang ada pada form
 Recal 24 jam yang terdiri
dari, makan pagi, snak
pagi, makan siang, snak
siang dan makan malam
 Untuk diagnosa gizi terdiri dari
Domain Intake, Domain Klinik,
dan Domain Behaviour, yang diisi
sesua hasil asesmen yang
 dilakukan oleh nutrionis pad
pasien dan keluarga
MR Skrining asuhan gizi rawat  Formulir ini diisi oleh nutrisionis
3/XIII inap dewasa atau ahli gizi
 Identitas pasien diisi oleh
nutrisionis yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut
 Pada skrining Antropometri diisi
dengan data yang terdiri dari
umur, berat badan (BB), tinggi
badan (TB), lingkar lengan (LILA),
berat badan ideal (BBI), indeks
masa tubuh (IMT) dan Status Gizi
sesuai hasil pengkajian yang
dilakukan oleh nutrisionis
 Pada skrining gangguan saluran
pencernaan nutrionis
menanyakan beberapa
pertanyaan seperti sulit menelan,
sulit mengunyah, mual, alergi,
yang dijawab dengan (ya atau
tidak). Untuk alergi, anjurkan
pasien untuk menyebutkan makan
yang menyebabkan alegi. Serta
menanyakan menayakan kepada
pasien apakah ada muntah, diare
atau konstipasi yang dijawab
dengan (ya/tidak) berseerta
frekwensi berapa kali dalam
sehari
 Sertakan dengan doiagnosa
medis pasien
 Setelah dilakukan skrining
nutrisionis mendapatkan
kesimpulan status gizi pasien
 yaitu pasien “beresiko malnutrisi
dan perlu asuhan gizi lanut” atau
tidak beresiko malnutrisi
 Diakhir skrining nutrisionis
menulis tanggal, bulan, tahun
serta jam melakukan skrining,
menulis nama jelas dan tanda
tangan
MR Skrining asuhan gizi rawat  Formulir ini diisi oleh nutrisionis
3/XIV inap anak atau ahli gizi
 Identitas pasien diisi oleh
nutrisionis yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut
 Pada skrining Antropometri diisi
dengan data yang terdiri dari
berat badan (BB), tinggi badan/
atau panjang badan (TB/PB),
lingkar lengan (LILA), be, indeks
masa tubuh (IMT), lingka kepala
(LK) dan Status Gizi sesuai hasil
pengkajian yang dilakukan oleh
nutrisionis
 Pada skrining gangguan saluran
pencernaan nutrionis
menanyakan beberapa
pertanyaan seperti sulit menelan,
sulit mengunyah, mual, alergi,
yang dijawab dengan (ya atau
tidak). Untuk alergi, anjurkan
pasien untuk menyebutkan makan
yang menyebabkan alegi. Serta
menanyakan menayakan kepada
pasien apakah ada muntah, diare
atau konstipasi yang dijawab
dengan (ya/tidak) berseerta
 frekwensi berapa kali dalam
sehari
 Sertakan dengan diagnosa medis
pasien
 Setelah dilakukan skrining
nutrisionis mendapatkan
kesimpulan status gizi pasien
yaitu pasien “beresiko malnutrisi
dan perlu asuhan gizi lanut” atau
tidak beresiko malnutrisi
 Diakhir skrining nutrisionis
menulis tanggal, bulan, tahun
serta jam melakukan skrining,
menulis nama jelas dan tanda
tangan
MR 3/XV Asesmen pasien terminal  Formulir ini diisi oleh perawat atau
bidan
 Identitas pasien diisi oleh perawat
atau bidan yang bertanggung
jawab terhadap pasien tersebut
 Menulis tanggal dan ruangan
pasien sesuai tanggal pengkajian
dan ruangan di mana pasien
dirawat
 Pengkajian dilakukan dengan
cara menayakan langsung
kepada pasien, keluarga atau
sumber informasi lainnya
diberikan tanda (√). Dan dengan
melihat langsung kondisis pasien
sesuai kriteria penilaian yang ada.
 Semua asesmen pasien terminal
diisi dengan memberikan tanda
(√) kecuali pada tanggal, sumber
data lainnya, ruangan, serta pada
 poin ke 6 status psikososial
pasien dan keluarga yaitu 6.1
ditulis sesuai data yang diberikan
oleh pasien
 Diakhir asesmen perawat atau
bidan yang melakuakn asesmen
menulis tanggal, bulan, tahun
serta jam melakukan skrining,
menulis nama jelas dan tanda
tangan
MR Format kriteria masuk icu  Formulir ini diisi oleh DPJP
3/XVI  Identitas pasien diisi oleh dokter
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Semua kriteria penilaian masuk
ICU secara fisologis diisi dengan
jawaban ya dan tidak dengan
memberikan tanda (√)
 Berdasarkan hasil penilaian
kriteria fisologis, dokter
menyimpulan apakah pasien
tersebut memenuhi kriteria masuk
ICU dengan prioritas tententu.
Dokter juga menetukan alat
transport yang digunakan apakah
menggukan brangkar atau kursi
roda dengan cara memberikan
tanda (√) , serta menentukan
pedamping selama dilakuan
transfer antar ruangan serta alat
medis yang perlu dibawa jika ya
berikan tanda (√) pada kolom ya
dan sebutkan alat apa yang akan
dibawa, jika tidak berikan tanda
(√) pada kolom tidak
  Diakhir asesmen DPJP yang
melakuakn asesmen menulis
tanggal, bulan, tahun serta jam
melakukan asesmen, menulis
nama jelas dan tanda tangan
MR Indikasi pasien masuk ICU  Formulir ini diisi oleh DPJP
3/XVIa  Identitas pasien diisi oleh dokter
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Dokter mengisi pernyataan
sebagai dokter penanggung
jawab pasien yang terdiri dari
nama, tanggal lahir, alamat,
diagnosa penyakit pasien
 Dokter memberikan pernyataan
sesuai dengan dengan penilaian
kriteria masuk ICU dan hasil
pemeriksaan penunjang medik
dan skala prioritas masuk ICU
 Diakhir asesmen DPJP yang
memberikan pernyataan menulis
tanggal, bulan, tahun serta jam
melakukan asesmen, menulis
nama jelas dan tanda tangan

MR Asesmen awal keperawatan  Formulir ini diisi oleh Perawat

3/XVIb kritis penanggung jawab pasien
 Identitas pasien diisi oleh dokter
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Tanggal dan jam asesmen harus
diisi sesuai tanggal dan jam
assesmen
 Pada semua asesmen beri tanda
(√) pada , titik-titik diisi
sesuai data yang didapatkan pada
 saat pengkajian
MR Format kriteria keluar icu  Formulir ini diisi oleh DPJP
3/XVId  Identitas pasien diisi oleh dokter
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Semua kriteria penilaian keluar
ICU secara fisologis diisi dengan
jawaban ya dan tidak dengan
memberikan tanda (√)
 Berdasarkan hasil penilaian
kriteria fisologis, dokter
menyimpulan apakah pasien
tersebut memenuhi kriteria keluar
ICU dengan prioritas tententu.
Dokter juga menetukan alat
transport yang digunakan apakah
menggukan brangkar atau kursi
roda dengan cara memberikan
tanda (√) , serta menentukan
pedamping selama dilakukan
transfer antar ruangan serta alat
medis yang perlu dibawa jika ya
berikan tanda (√) pada kolom ya
dan sebutkan alat apa yang akan
dibawa, jika tidak berikan tanda
(√) pada kolom tidak
 Diakhir asesmen DPJP yang
melakuakn asesmen menulis
tanggal, bulan, tahun serta jam
melakukan asesmen, menulis
nama jelas dan tanda tangan
MR Asesmen keperawatan pasien  Formulir ini diisi oleh PPJP
3/XVII pra kemoterapi  Identitas pasien diisi oleh perawat
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Tanggal pengkajian dan jam
harus diisi pada kolong tanggal
dan jam
 Pengkajian dilakukan kemotherapi
 Obat dan dosis diisi sesuai
regimen jumlah dan harinya
 Pada edukasi kemotherapi yang
diberikan dilingkari pada pilihan
ya/tidak baik pada edukasi tertulis
maupun edukasi verbal
 Riwayat keperawatan yang terdiri
dari keluhan utama saat MRS,
diagnosa medis saat ini, riview
medis terakhir oleh siapa dan
tanggal berapa diisi sesuai data
yang ada
 Hasil lab terakhir harus ada untuk
menunjang pelayanan
kemotherapi,
 Observasi TTV, saturasi O2, TB,
BB (naik turun) BB ideal, status
gizi (obesitas, normal, kurus),
LPT, keadCOG) kriteria karnofsky,
skala nyeri, skor braden, kriteria.
Disi berdasarkan data pasien saat
ini
 riwayat alegi pasien harus diisi
 pengkajian toksisitas program
kemotherapi Pada tabel ada
tidaknya kemudian grade skor
 mengisi data EKG,
Echocardiogram, Scan, PA
(tanggal dan hasilnya)
 pengkajian akses vena, akses
vena sentral (PICC) infus port,
 intervensi vena periver,
pengkajian psikososial disi sesuai
data pasie
 skrining pasien jatuh, urinalis
diisis susuai data pasien pada
saat ini
 Diakhir asesmen PPJP yang
melakuakn asesmen menulis
tanggal, bulan, tahun serta jam
melakukan asesmen, menulis
nama jelas dan tanda tangan
MR Check list pre kemoterapi  Chelist pre kemotherapi dilakukan
3/XVIII demi keamanan dalam pemberian
kemotherapi
 Formulir ini diisi oleh PPJP
 Identitas pasien diisi oleh perawat
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Cheklis nama, hari, tanggal,
riwayat alergi, bentuk reaksi
alergi, siklus diisi sesuai data
pasien
 Chelist nama obat 1, 2, 3, dan 4
disi sesuai nama obat
 Jam cek obat diisis sesuai waktu
pengecekan obat
 Benar pasien, benar obat dilingkar
pada jawaban ya/tidak
 Benar dosis dilingkari pada
jawaban ya/tidak dan disertakan
dengan dosisnya
 Benar rute dilingkari pada
jawaban ya/tidak dan disertakan
dengan rutenya
 Benar tetesan dilingkari pada
 jawaban ya/tidak dann disertakan
dengan jumlah tetesan yang akan
diberikan
 Benar edukasi dilingkari pada
jawaban ya/tidak
 Tanda tangan dan nama
jelaspetugas checklist pertama
dan petugas checklist kedua
 Jika ada isian “tidak” pada salah
satu kolom maka harus segera
menghubungi petugas senir,
farmasi atau dokter
MR Implementasi keperawatan  Formulir implementasi
3/XIX kemoterapi keperawatan kemoterapi diisi oleh
PPJP
 Identitas pasien diisi oleh perawat
yang bertanggung jawab terhadap
pasien tersebut
 Perawat menulis tanggal dan
waktu pada saat itu, menulis
regimen kemoterapi, dan
mengobeservasi reaksi obat,
setelah itu menulis nama dan
paraf sesuai kolom yang tersedia
MR 4 Catatan Perkembangan  Identitas pasien diisi oleh perawat
Pasien Terintegrasi dengan lengkap dan jelas
 Pendokumentasian dilakukan oleh
dokter, perawat, bidan, gizi,
apoteker yang menangani pasien
 Kolom tanggal, jam, profesi diisi
oleh petugas yang melakukan
pemeriksaan pasien
 Kolom catatan perkembangan;
Teknik SOAP digunakan pada
saat dokter memeriksa
 perkembangan kondisi klinis
pasien (visite), perawat/bidan
mengevaluasi kondisi pasien
pada saat akan operan pasien
antar shift dan pada saat
perawat/bidan melakukan
evaluasi perdiagnose
keperawatan
Teknik penulisan SOAP sebagai
berikut :
S (Subjektif) diisi sesuai keluhan
pasien
O (Obyektif) diisi data hasil
pengamatan petugas, hasil
pengukuran petugas, hasil
pemeriksaan fisik petugas, hasil
pemeriksaan penunjang yang
diperlukan
A (Analisis) diisi dengan diagnose
sesuai hasil pengkajian
P (Penatalaksanaan) diisi
pelaksanaan dan evaluasi hasil
secara lengkap
 Kolom instruksi tenaga kesehatan
diisi sesuai instruksi dokter dan
ditandatangani oleh dokter yang
memberikan instruksi maksimal 1
X 24 Jam sejak instruksi diberikan
 Kolom verifikasi DPJP ditulis
nama dan beri paraf. DPJP harus
membaca/meriview seluruh
rencana
MR 4/I Catatan Implementasi  Identitas pasien diisi oleh petugas
pendaftaran atau perawat
ruangan yang melakukan
 pengkajian
 Ditulis tanggal dan jam pengkajian
 Ditulis semua catatan
implementasi perawat, bidan dan
gizi
 Nama dan paraf diisi oleh
professional pemberi asuhan
MR 4/II Lembar partograf  Formulir ini diisi oleh dokter dan
bidan yang menolong persalinan
 Nama ibu, umur, tanggal, jam,
ketuban pecah sejak jam, mules
sejak jam, wajib diisi oleh dokter
dan bidan yang menolong
persalinan
 Denyut jantung janin, air ketuban,
penyusupan diisi oleh dokter dan
bidan yang melakukan
pemeriksaan sesuai hasil yang
diperoleh
 Pembukaan servix diisi oleh
dokter dan bidan yang melakukan
pemeriksaan
 Kontraksi rahim, pemberian obat
– obatan, tanda – tanda vital diisi
oleh dokter dan bidan yang
menolong persalinan
 Catatan persalinan diisi oleh
dokter dan bidan yang menolong
persalinan, jika ya maka diberi
tanda (√), jika tidak diberi tanda (-)
 Pemantauan ibu dan bayi diisi
oleh dokter dan bidan yang
menolong persalinan
 Nama, tanda tangan diisi oleh
dokter dan bidan yang menolong
 persalinan
MR 4/III Daftar kontrol neraca cairan  Identitas pasien diisi oleh perawat
dengan lengkap dan jelas
 Ditulis tanggal dan jam pengkajian
 Tulis tindakan apa yang dilakukan
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 Nama dan tanda tangan
perawat/bidan harus diisi
MR 4/IV Lembar Konsultasi  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 Tanggal dan jam pengkajian diisi
oleh DPJP
 DPJP menulis permintaan konsul
kepada teman sejawat
 Nama dan tanda tangan dokter
harus diisi
MR 4/V Persetujuan Tindakan  Identitas pasien diisi oleh
Restrain perawat/bidan
 Dokter harus di hubungi terlebih
dahulu untuk mengisi formulir ini.
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 ditulis tanggal selesai pengkajian
dan jam
 Nama dan tanda tangan yang
memberikan penjelasan dan
penerima informasi harus diisi
 Tanggal dan jam pengkajian diisi
oleh DPJP
MR 4/VI Asesmen Restrain  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 Dokter harus di hubungi terlebih
dahulu untuk mengisi formulir ini.
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
 tidak diberi tanda (-)
 ditulis tanggal selesai pengkajian
dan jam
 Nama dan tanda tangan yang
memberikan penjelasan dan
penerima informasi harus diisi
 Tanggal dan jam pengkajian diisi
oleh DPJP
MR 5 Grafik  Identitas pasien diisi oleh petugas
pendaftaran atau perawat
ruangan yang melakukan
pengkajian
 Memberikan gambaran ttg suhu,
nadi, dan pernafasan seseorang
pasien yang pengisiannya
dilakukan oleh petugas perawatan
dimulai sejak pasien mulai dirawat
 Dalam lembaran grafik ini juga
dicatat pemasukan dan
pengeluaran cairan, dan tekanan
darah, dapat juga dimasukan
tentang diet, spesimen untuk
laboratorium infeksi nosokomial.
MR 6/I Asesmen Farmasi  Identitas pasien diisi oleh farmasis
 Tanggal dan jam pengkajian diisi
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 tanggal selesai pengkajian diisi
dan menulis nama farmasi
MR 6/II REKONSILIASI OBAT  Identitas pasien diisi oleh farmasis
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
 tidak diberi tanda (-)
 tanggal selesai pengkajian diisi
dan menulis nama farmasi dan
tanda tangan
MR 7 HASIL-HASIL PEMERIKSAAN  Pemeriksaan Lab diperintahkan
LABORATORIUM DAN X- oleh dokter yang merawat. Hasil
RAY/FOTO pemeriksaan lab harus dibuat
oleh masing-masing petugas yang
melakukan tes tersebut. Laporan
hasil pemeriksaan yang aslinya
menjadi bagian dari Rekam Medis
pasien yang bersangkutan
 Lembaran hasil pemeriksaan
biasanya direkatkan pada satu
lembaran secara berurutan,
sehingga masing-masing lembar
tampak. Setiap lembaran hrs
diteliti kebenaran nama pasien,
nomor RM, tanggal &
tandatangan pembuat laporan
hasil pemeriksaan

MR 7/I PERSETUJUAN/PENOLAKAN  Identitas pasien diisi oleh
TINDAKAN TRANSFUSI perawat/bidan
DARAH  Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 DPJP Menandatanagani pada
kolom yang tersedia
Pasien/keluarga
Menandatanagani pada kolom
yang tersedia
MR 7/II DAFTAR TILIK PEMBERIAN  Identitas pasien diisi oleh
TRANSFUSI DARAH perawat/bidan
  Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 diverifikasi oleh petugas yang
melakukan pengecekan
MR 8/I Formulir Persetujuan Tindakan  Identitas pasien diisi oleh
Kedokteran perawat/bidan
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 Form diisi oleh DPJP
 Semua item jenis informasi di
jelaskan dan ditulis oleh dokter
 DPJP Menandatanagani pada
kolom yang tersedia
 Pasien Menandatanagani pada
kolom yang tersedia
 Jika pasien tidak kooperatif, maka
keluarga mengisi form
persetujuan
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 diisi tanggal dan jam pengkajian
 diisi nama dan tanda tangan
keluarga, saksi I perawat/bidan,
saksi II keluarga.
MR 8/II FORMULIR PENOLAKAN  Identitas pasien diisi oleh
TINDAKAN KEDOKTERAN perawat/bidan
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 Form diisi oleh DPJP
 Semua item jenis informasi di
jelaskan dan ditulis oleh dokter
 DPJP Menandatanagani pada
kolom yang tersedia
  Pasien Menandatanagani pada
kolom yang tersedia
 Jika pasien tidak kooperatif, maka
keluarga mengisi form
persetujuan
 jika ya maka diberi tanda (√), jika
tidak diberi tanda (-)
 diisi tanggal dan jam pengkajian
 diisi nama dan tanda tangan
keluarga, saksi I perawat/bidan,
saksi II keluarga.
MR 8/III PERSETUJUAN  Identitas pasien diisi oleh
PERMINTAAN PENDAPAT perawat/bidan
LAIN (SECOND OPINION)  *) dicoret yang tidak perlu
 **) Bila pasien tidak kompeten
atau tidak mau menerima
informasi, maka wali atau
seseorang yang diberi hak untuk
menyetujui tindakan terhadap
pasien tersebut
 diisi tanggal dan jam pengkajian
 diisi nama dan tanda tangan
perawat, keluarga, dokter dan
pasien/wali
MR 8/IV PERMINTAAN PRIVASI  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 (Diisi oleh Pasien/Keluarga dan
Diketahui oleh Kepala Ruang
Keperawatan)
 Semua item diisi sesuai hasil
pengkajian
 *) Coret yang tidak perlu
 diisi tanggal pengkajian
 diisi nama dan tanda tangan
kepala ruang keperawatan dan
 keluarga/wali
MR 8/V PENOLAKAN TINDAKAN  Identitas pasien diisi oleh
RESUSITASI (DNR) perawat/bidan
 * Coret yang tidak perlu
 **Bila pasien tidak kompeten atau
tidak mau menerima informasi,
maka wali atau seseorang yang
diberi hak untuk menyetujui
tindakan terhadap pasien
tersebut.
 Tanggal dan jam pengkajian diisi
oleh perawat/bidan
 diisi nama dan tanda tangan
keperawatan, keluarga, DPJP,
dan pasien/wali
MR 8/VI ASESMEN KEBUTUHAN  Identitas pasien diisi oleh
ROHANI perawat/bidan
 Semua item diisi jika ya maka
diberi tanda (√), jika tidak diberi
tanda (-)
 Pada item Kebutuhan Rohani
Pasien
Diisi secara narasi
 diisi tanggal dan jam pengkajian
 diisi nama dan tanda tangan
kepala ruang keperawatan, dan
pasien/keluarga/wali
MR 8/VII PENYIMPANAN HARTA  Identitas pasien diisi oleh
BENDA MILIK PASIEN perawat/bidan
 Semua harta benda milik pasien
di data
 diisi nama dan tanda tangan
petugas yang menerima titipan,
saksi
MR PULANG ATAS  Identitas pasien diisi oleh
8/VIII PERMINTAAN PASIEN perawat/bidan
 Pasien memberikan pernyatan
dengan menulis nama dan
alamat, jika pasien tidak
kompeten dalam pengisian, maka
diwakilkan pada yang
bertanggungjawab
 Ditulis tanggal pernyataan
 Di tandatangani oleh saksi 1
keluarga, saksi 2 dokter/perawat,
yang membuat pernyataan

MR 8/IX PERMOHONAN IZIN  Identitas pasien diisi oleh

PULANG DALAM WAKTU perawat/bidan
TERTENTU/CUTI PASIEN  Semua pernyataan ditulis
berdasarkan hasil pengkajian
 Ditulis nama dan tanda tangan
petugas RS dan pemohon
MR 8/X PERSETUJUAN RUJUKAN  Form ini diisi oleh DPJP
 Semua item harus diisi
 Item jenis kelamin di lingkar
 Diisi tanggal pengkajian dan
nama juga tanda tangan DPJP
MR 8/XI PENOLAKAN RUJUKAN  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 Pernyataan diisi oleh
pasien/penanggungjawab pasien
 * Coret yang tidakperlu
 Diisi nama dan tanda tangan
saksi, dokter/perawat/bidan, dan
yang membuat pernyataan
MR 8/XII RUJUKAN ANTAR RUMAH  Form ini diisi oleh DPJP
SAKIT  Semua item harus diisi
 Item jenis kelamin di lingkar
 Diisi tanggal pengkajian dan
 nama juga tanda tangan DPJP
MR PERNYATAAN PEMBERIAN  Diisi oleh Dokter/ Keperawatan/
8/XIII INFORMASI PENUNDAAN fisioterapis/ Tenaga Gizi/
PELAYANAN Apoteker
 Dokter/ Keperawatan/ fisioterapis/
Tenaga Gizi/ Apoteker member
tanda lingkaran pada alasan
penundaan dan menulis tanggal
penundaan
 Dokter/ Keperawatan/ fisioterapis/
Tenaga Gizi/ Apoteker member
tanda lingkaran pada alternative
yang tersedia
 Dokter/ Keperawatan/ fisioterapis/
Tenaga Gizi/ Apoteker
menandatangani pada kolom
yang tersedia
 Keluarga/pasien menandatangani
pada kolom yang tersedia
MR 9/III Asesmen pra anestesi  Form ini di isi oelh perawat dan
dan dokter anastesi
 Identitas pasien diisi oleh perawat
 Tanggal dan jam melakukan
asesmen pre anestesi diisi sesuai
tanggal dan jam asesmen
 Sebelum melakukan induksi
anestesi atau sig in. Perawat dan
dokter melakuakn asesmen
anastesi
 Asesmen sebelum anastesi/sig in
dilakukan dengan memberi tanda
(√) pada setiap item yang ada
pada form
 Setelah asesmen dilakukan tim
dokter dan perawat menulis nama
 jelas dan tanda tangan
 Sebelum insisi/Time out perawat,
dokter anastesi dan dokter bedah
melakukan asesmen Time Out
dengan cara memberi tanda (√)
pada semua item pada form
 Diakhir asesmen tim perawat
sirkuler menulis nama jelas dan
tanda tangan
 Sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi/sign Out.
Perawat, dokter anastesi dan
dokter bedah melakukan
asesmen Sign Out dengan cara
memberi tanda (√) pada semua
item pada form
 Menulis tanggal dan jam asesmen
 Diakhir asesmen dokter dan
perawat sirkuler menulis nama
jelas dan tanda tangan
MR 9/IV Pengkajian pra bedah  Pengkajian pra bedah dilakukan
oleh DPJP
 Identitas pasien diisi oleh DPJP
 Tempat pengkajian apakah di
IGD, IRNA atau Instalasi rawat
jalan diberikan tanda (√)
 Subjektif. Terdiri dari
 Keluhan utama saat ini,
 Riwayat penyakit seperti
hipertensi, diabetes,
hepatitis berikan tanda (√)
pada kolom
 Pengobatan yang dijalani
saat ini ditulis pengobatan
atau obat apa saja yang
 diminum saat ini
 Riwayat operasi (jenis
operasinya, kapan dan
dimana)
 Alergi, berikan tanda (√)
kolom form. Jika ada alergi
harus dijelaskan alergi
terhadap apa
 Batuk/flu/demam, berikan
tanda (√) pada form
 Bila pasien perempuan,
apakah sedang haid.
Berikan tanda (√) pada
form
 Objektif terdiri dari
 Tanda-tanda vital
 Status generalis, berikan
tanda (√) pada kolom form
 Status lokali yaitu lokasi
yang akan dilakukan
pembedahan atau lokasi
operasi
 Hasil pemeriukasan medis
yang dibutuhkan dalam
proses bedah
 Radio logi, ekg, dll ada
atau tidak berikan tanda (√)
pada kolom form
 Analisis terdiri dari
 Diagosis preoperatif atau
tindakan invasif
 Diagnosis lain tidak ada,
atau ada jika ada tuliskan
diagnosa lain tersebut
 Menuliskan rencana
 operasi yang akan
dilakukan
MR 9/V Lembar pemantauan selama  Identitas pasien diisi oleh perawat
anestesi lokal yang memeriksa
 Nama DPJP dan nama asiten
ditulis pada kolom DPJP dan
Asisten
 Tanggal prosedur ditulis sesuai
tanggal tindakan dilakukan
 Jam mulai dilakukannya dan jam
selesai
 Menuliskan diagnosis setelah
tindakan dilakukan
 Catatan observasi diisis secara
berkala yang terdiri dari tekana
darah, Nadi, pernafasandan Vas
 Dokter DPJP menuliskan hal-hal
lain yang perlu dilaporkan
 DPJP menulis nama jelas dan
tanda tangan
MR 9/VI Catatan pengkajian pasca  form diisi oleh lengkap oleh dpjp
operati/tindakan invasif  mengisi identitas pasien
 rawat pasca operasi/tindakan
ruang pulih sadar, ICU/ICCU,
Perina/NICU, pulang dengan
memberikan tanda (√)
 Antibitika, tidak ada atau ya
berikan tanda (√), jika ada anti
biotik apa, dosisnya berapa dan
diberikan selama berapa hari
 Medikamentosa lain, tidak ada
atau ya berikan tanda (√). Jika Ya
apa nama medikamentosanya,
berapa dosisnya dan selama
berapa hari
  Diet, apakah pasien puasa atau
lain lain isi sesuai indikasi
 Pemeriksaan labolaturium pos
operasi berikan tanda (√)
 Transfusi atau tidak, jenis
transfusi apa berikan tanda (√)
 Hal hal lain yang perlu dilaporkan
atau perlu dilakukan tulis pada
kolom form
 Tangal dan dan jam pengkajian
diisi sesuai waktu pengkajian saat
ini
 Nama jelas dan tanda tangan
DPJP operator
MR 9/VII Laporan  Mengisis indetitas pasien
pembedahan/tindakan invasif  DPJP operator, Operator 1,
Operator 2, Perawata Instrumen
dan Perawat Sirkuler menulis
nama masing masing
 Dokter DPJP menulis diagnosa
pasca bedah
 Menulis tangal pembedahan dari
mulai sampai selesai
pembedahan
 Mengsisi tindakan pembedahan
(berdasarkan kode ICD-IX) I, II, III,
IV, V. Emegensi atau elektif
diberikan tanda (√)
 Jenis pembedahan. Bersih, bersih
tercemar, tercemar, Kotor.
Diberikan tanda (√)
 Operasi 1 atau Re-do. Diberikan
tanda (√)
 Profilaksis. Ya atau tidak, berikan
tanda (√)
  Nama jenis antibiotika waktu
pemberian berapa jam sebelum
operasi
 Uraian pembedahan
MR Check list serah terima pasien  Diisi oleh perawat ruangan dan
9/VIII dan post operasi perawata kamar operasi
 Mengisi identitas pasien
 Semua item pada form diisi
dengan memberikan tanda (√).
Baik oleh perawat ruangan
maupun perawat kamar operasi
 Setelah melakukan check list
serah terima perawat ruangan dan
perawat kamar operasi menulis
nama, tanda tangan dan menulis
tanggal dan jam
MR 9/IX Check list Keselamatan pasien  Form ini di isi oleh perawat dan
operasi dan dokter anastesi
 Identitas pasien diisi oleh perawat
 Tanggal dan jam melakukan
asesmen keselamatan pasien
operasi diisi sesuai tanggal dan
jam asesmen
 Sebelum melakukan induksi
anestesi atau sig in. Perawat dan
dokter melakuakn asesmen
anastesi
 Asesmen sebelum anastesi/sig in
dilakukan dengan memberi tanda
(√) pada setiap item yang ada
pada form
 Setelah asesmen dilakukan tim
dokter dan perawat menulis nama
jelas dan tanda tangan
 Sebelum insisi/Time out perawat,
 dokter anastesi dan dokter bedah
melakukan asesmen Time Out
dengan cara memberi tanda (√)
pada semua item pada form
 Diakhir asesmen tim perawat
sirkuler menulis nama jelas dan
tanda tangan
 Sebelum pasien meninggalkan
ruangan operasi/sign Out.
Perawat, dokter anastesi dan
dokter bedah melakukan
asesmen Sign Out dengan cara
memberi tanda (√) pada semua
item pada form
 Menulis tanggal dan jam asesmen
 Diakhir asesmen dokter dan
perawat sirkuler menulis nama
jelas dan tanda tangan
MR 9/Xa Formulir penandaan dan  Form diisi oleh DPJP
lokasi operasi (pria)  Mengisi identitas pasien
 Prosedur yang akan dilakukan
dan tanggal penandaan lokasi
operasi
 Penandaan lokasi operasi
dilakuakn dengan cara
memberikan tanda (x) pada
gambar yang ada di form sesuai
dengan lokasi operasi pasien
 Setelah melakukan penandaan
lokasi operasi dokter memberikan
pernyataan bahwa lokasi operasi
yang telah ditetapkan pada
diagram adalah benar
 Keluarga pasien diminta untuk
menulis nama jelas dan tanda
 tangan
 Setelah melakukan penandaan
lokasi operasi DPJP menulis
nama jelas dan tanda tangan
MR 9/Xb Formulis penandaan lokasi  Form diisi oleh DPJP
operasi (wanita)  Mengisi identitas pasien
 Prosedur yang akan dilakukan
dan tanggal penandaan lokasi
operasi
 Penandaan lokasi operasi
dilakuakn dengan cara
memberikan tanda (x) pada
gambar yang ada di form sesuai
dengan lokasi operasi pasien
 Setelah melakukan penandaan
lokasi operasi dokter memberikan
pernyataan bahwa lokasi operasi
yang telah ditetapkan pada
diagram adalah benar
 Keluarga pasien diminta untuk
menulis nama jelas dan tanda
tangan
 Setelah melakukan penandaan
lokasi operasi DPJP menulis
nama jelas dan tanda tangan

MR 9/XI Informasi tentang anestesi  Form diisi oleh DPJP

sedadasi dalam - menengah  Mengisi identitas pasien
 Mengisi nama DPJP
 Mengisi nama pemveri informasi
 Mengisi nama penerima
informasi/pemberi persetujuan
 Pemberi informasi menjelaskan
anastesi umum, anastesi regional
(spinal anastesi, anastesi
 epidural, blok syaraf tepi),
anastesi lokal
MR 10 Resume Medis  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 Tanggal dan jam masuk serta
tanggal dan jam keluar, nama
DPJP ditulis oleh perawat/bidan
 Item lain diisi oleh DPJP
 Ditambahkan BB masuk dan
Pulang diisi oleh bidan dan
perawat saat pasien dipulangkan
MR 11 Rencana Pemulangan Pasien  Identitas pasien diisi oleh
perawat/bidan
 Perawat/bidan member tanda (√)
pada kolom yang disediakan
 Perawat/bidan menandatangani
pada kolom pemberi rencana
 Keluarga/pasien menandatangani
pada kolom penerima rencana

DIREKTUR RSUD Prof. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG,

drg. DOMINIKUS MINGGU, M.Kes

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19600731 198812 1 001