PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD Prof.DR.W.Z. 01 1/1
JOHANNES KUPANG
Ditetapkan :
Direktur RSUD Prof. DR. W. Z.
Johannes Kupang

Tanggal Terbit :
SPO

drg. Dominikus minggu, M. Kes

Pembina Utama Madya
NIP. 19600731 198812 1 001
Adalah suatu pernyataan dimana pasien menolak untuk
PENGERTIAN dilakukan tindakan, setelah pasien diberikan penjelasan
maka pasien/ keluarganya dianjurkan untuk mengisi formulir
penolakan.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk dasar
TUJUAN hukum / bukti nyata bila suatu saat diperlukan.
Keputusan Direktur RSUD Prof. DR. W.Z Johannes Kupang
KEBIJAKAN Nomor .......... tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis.
1. Mengisi pernyataan penolakan dengan lengkap
2. Pernyataan penolakan untuk dilakukan tindakan
dibuat / kapan ditulis sesuai tanggal saat itu (pasien/
PROSEDUR
keluarganya menulis)
3. Tanda tangan dan nama terang pasien/ keluargannya
/orang tua yang bertanggung jawab di tulis dengan
jelas.
4. Bila formulir sudah lengkap diserahkan kembali
kepada petugas/perawat/bidan untuk dilaporkan
kepada dokter yang merawat untuk menentukan
langkah selanjutnya.
UNIT TERKAIT 1. Instalasi Gawat Darurat
2. Kamar Operasi
3. Unit-Unit pengambil tindakan medis lainnya

68