BUKU SAKU PMKP

1. VISI MISI RUMAH SAKIT

a. Visi RSD Kalabahi adalah: “Mewujudkan Rumah Sakit Daerah Kalabahi yang
unggul dalam kualitas pelayanan oleh tenaga profesional dengan
mengutamakan keselamatan pasien
b. Misi RSD Kalabahi adalah :
1) Meningkatkan pelayanan kesehatan rujukan bagi masyarakat.
2) Menyelenggarakan pelayanan yang berorientasi pada kepuasan pasien
dengan selalu mengutamakan keselamatan pasien.
3) Memberikan pelayanan prima dengan memperhatikan kemudahan
prosedur, kejelasan, keterbukaan, efisien, ekonomis adil dan merata serta
selalu memperhatikan ketepatan dalam pelayanan kesehatan.
4) Meningkatkan kopentensi sumber daya manusia melalui pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan.
5) Meningkatkan kapasitas rumah sakit dengan pemenuhan sarana,
prasarana dan fasilitas pelayanan secara bertahap.
6) Meningkatkan motivasi dan kesejahteraan karyawan dengan mewujudkan
kemandirian pengelolaan keuangan serta transparan dan bertanggung
jawab.

2. 13 INDIKATOR NASIONAL
1) Kepatuhan Kebersihan tangan
2) Kepatuhan alat pelindung diri (APD)
3) Kepatuhan identifikasi pasien
4) Waktu tanggap operasi seksio saesaria emergenci
5) Waktu tunggu rawat jalan
6) Penundaan operasi elektif
7) Kepatuhan waktu vicite dokter
8) Pelaporan hasil kritis laboratorium
9) Kepatuhan penggunaan formularium nasional
10)Kepatuhan terhadap alur klinis (clinical pathway)
11)Kepatuhan upaya pencegahan resiko pasien jatuh
1
 12)Kecepatan waktu tanggap complain
13)Kepuasan pasien

3. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Identifikasi pasien dengan benar pada unit hemodialisa
2. Kepatuhan pelaksanaan dokumen SBAR pada rekam medis unit
hemodialisa
3. Pelabealan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert) di unit
hemodialisa
4. Insiden terlepasnya jarum vena fistula intra dialysis (venous needle
dislodgement)
5. Infeksi pada pasien dialysis yang menggunakan CDL
6. Angka kejadian jatuh pasien hemodialisa
7. Respon time permintaan darah untuk transfuse
8. Respon time teknisi dalam penanganan kerusakan alat
9. Waktu tunggu petugas laboratorium mengambil sampel
10. Insiden petugas tertusuk jarum

4. INDIKATOR MUTU UNIT

1) Instalasi Gawat Darurat (IGD)
Waktu tunggu transfer pasien dari IGD ke rawat inap < 6 jam
2) Instalasi Bedah Sentral (IBS)
Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
3) Unit Transfusi Darah (UTD)
Waktu tunggu hasil pemeriksaan sampel
Kejadian reaksi transfusi
4) Ruang Hemodialisa (HD)
Infeksi pada pasien dialysis yang memggunakan CDL
5) Ruang Perawatan Intensive Care Unit (ICU)
Rata-rata pasien yang kembali ke ruang perawatan intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
6) Ruang Perawatan Utama (RPU)
Kepatuhan upaya pencegahan resiko cedera akibat pasien rawat inap
yang jatuh
2
 7) Ruang Perawatan Penyakit dalam (RPPD)
Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
8) Ruang Perawtan Infeksi (RPI)
Angka kejadian infeksi jarum infus (phlebitis)
9) Ruang Perawatan Bedah (RPB)
Kepatuhan pelaksanaan penandaan lokasi operasi/proedur site marking
sebelum tindakan operasi
10) Ruang Perawatan Obgin (RPO)
Infeksi daerah operasi
11) VK Ponek
Inisiasi menyusui dini pada bayi baru lahir
12) Ruang Perawatan Anak (RPA)
Kepatuhan pengembalian BRM 2x24 jam
13) Ruang Perinatologi
Kemampuan menangani BBLR 1500 gram – 2500 gram
14) Poliklinik Rawat Jalan
Pemberian pelayanan dokter spesialis
15) Ruang Radiologi
Waktu tunggu hasil expertisefoto thirax ≤ 24 jam
16) Unit Fisioterapi
Kejadian pasien stroke yang drop out
17) Ruang Laboratorium
Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito laboratorium
18) Instalasi Farmasi
Waktu tunggu pelayanan obat jadi < 30 menit

5. FOKUS AREA PMKP

a. Pengelolaaan Kegiatan Keselamatan Pasien Dan Manajemen Resiko
b. Pemilihan Dan Pegumpulan Data Indikator Mutu
c. Analisis Dan Validasi Data
d. Pencapian Dan Mempertahankan Perbaikan
e. Sistim Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
f. Penerapan Manajemen Resiko

3
6. PROGRAM PMKP RUMAH SAKIT
Pengukuran Mutu Indikator
1) Indikator Nasional Mutu (INM )
2) Indikator Mutu Prioritas – Rumah Sakit (IMP-RS)
3) Indikator Prioritas Unit (IPM - Unit)

7. 6 sasaran Keselamatan Pasien (SKP)

Sasaran 1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
1) Nama
2) TL
3) Nomor MR
4) NIK
5) Identifikasi pasien 2 dari 4 yaitu Nama dan TL

Sasaran 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

1) Metode SBAR
2) Metode Tulbakon

Sasaran 3. MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT-OBATAN YANG HARUS

DIWASPADAI (HIGH ALERT)
1) Obat Risiko Tinggi
2) Obat LASA/NORUM
3) Elektrolit Konsentrat Tinggi

Sasaran 4. MEMASTIKAN SISI YANG BENAR, PROSEDUR YANG BENAR,

PASIEN YANG BENAR PADA PEMBEDAHAN/ TINDAKAN INVASIF
1) Proses verifikasi sebelum operas
2) Penandaan sisi operasi
3) Time - out sebelum melakukan tindakan

Sasaran 5. MENGURANGI RISIKO INFEKSI

Dengan Kebersihan tangan Ada 2 cara Kebersihan Tangan :
1) Handrub, cairan berbasis alkohol
Waktu 20-30 detik (4-5 kali)
4
 2) Handwash, kebersihan tangan dg sabun dan air mengalir
3) Waktu 40-60 detik
4) (7-10 kali)

Sasaran 6. MENGURANGI RISIKO CEDERA PASIEN AKIBAT JATUH

1) Rawat Jalan : Skrining awal dg get up & go
2) Rawat Inap : Skrining awal dan Ulangan
 dewasa: SKALA MORSE
 anak : HUMTY DUMTHY
 bayi : NEONATUS
 lansia : SIDNEY

DAFTAR PERNYATAAN

1. Apa saja indikator mutu unit anda?

Jawaban …………………………………………..

2. Dimana biasa diketahui hasil capaian IM-U anda?

Jawaban nya di sampaiaan saat rapat evaluasi triwulan

3. Dimana biasa diketahui hasil capaian IMRS yang disetujui dan

dipublikasikan oleh Direktur
Jawaban nya dimedia resmi rumah sakit berupa papan pengumuman dan
website rumah sakit.
4. Bagimana System Pelaporan Insiden Di Rumah Sakit
Jawaban system pelopran dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah
sakit (SP2KPRS) melalui Google foom
5. Tolong sebutkan macam IKP
Jawab nya KNC, KTC, KTD, KPCS dan Sentinel
Jenis insiden keselamatan pasien
Jawaban nya
1) Kejadian sentinel

5
 2) Kejadian tdk diharapkan ( KTD) adalah IKP yang menyebabkan
cedera pada pasien
3) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah IKP IKP yang suda terpapar pada
pasien namun tidak menyebabkan cedera
4) Kejadian Nyaris Cedera (KNC) IKP yang belum terpapar pada pasien
5) Kondisi Potensial Cedera Signifikan (KPCS) Adalah Kondisi selaian
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri yang berpotensi
menyebabkan kejadian sntinel
6. Sebutkan contoh kasus IKP serta jenis nya?
Jawaban
1) Salah pesan diet pasien yang belum di makan (KNC)
2) Salah label identitas pada sampel darah (KTC)
3) Salah sisi Operasi (KTD)
4) Pasien jatuh (KTD)
5) Genangan air di lantai ( KPC)
6) Penculikan Bay ( Sentinel)
7) Pasien belum memakai Gelang Identitas (KPC)
8) Sering Pum tidak siap diruangan (KPC)
9) Kematian bay cukup bulan (KPC)

7. Kapankah Laporan IKP di buat?

Jawaban setelah kejadian disuatu unit maka 1x 24 jam harus dilaporkan
sesuai pedoman PMKP

8. Resiko di RSD Kalabahi biasa berupah Resiko apa saja?

Jawaban
1) Resiko klnis
2) Resiko Infeksi
3) Resiko Fasilitas

9. Bagaimana Struktur RSD Kalabahi?

Jawaban
Komite mutu dan keselamatan pasien langsung dibawa Direktur denagn PIC
Mutu di masing-masing unit kerja sesuai SK Direktur
6
10. Apa Itu Indikator Mutu?
Jawaban seuatu para meter yang digunakan rumah sakit untuk mengukur
kualitas pekerjaan di rumah sakit sesui pedoman PMKP
11. Kegaiatan Pengumpulan data di rumah sakit kalabahi berasal dari apa
jawaban
1) INM
2) IMP-RS
3) IMP- Unit
12. Yang di ukur dalam penilaian mutu unit berasal dari
Jawaban
1) IM-U dari standar minimal (SPM)
2) INM
3) IMPRS
4) Evaluasi terhadap PPK ( Teknikal Pathway)

13. Bagaimana alur system manajemen data di RSD Kalabahi

Jawab
1) Pemilihan indikator mutu
2) Pengumpulan data indikator mutu
3) Analisa data indikator mutu
4) Validasi data Indikator Mutu
5) Feet Back hasil analisa indikator mutu
6) Publikasi data indicator mutu

14. Analisa data Indikaor mutu RSD Kalabahi menggunakan perbandingan

dengan apa saja?
Jawab

1) Perbandingan data dari waktu kewaktu

2) Perbandingan data dengan standar yang telah di tetapkan
3) Perbandingan data dengan rumah sakiy yang setara

7
15. Sebutakan grading berdasarkan dampak ?
Jawaban
1) Tidak signifikan
2) Minor
3) Moderat
4) Mayor

16. Sebutkan Grading berdasarkan warna dan klasifikasi nya ?

Jawab
1) Biru Rendah
2) Hijau Moderat
3) Kuning Tinggi
4) Merah Ekstrim

17. Tindakan apa yang dilakukan ketika menemukan IKP dengan Gradin biri
samapi hijau
Jawaban
Melakukan infestigasi sederhana di masing-masing unit

18. Tindakan apa yang dilakukan ketika menemukan IKP dengan Gradin
Kuning samapi Merah?
Jawaban
RCA Oleh Tim Mutu

19. Kapan dilakukan RCA?

Jawaban
1) Masalah yang serius dan membahayakan rumah sakit
2) Masalah potensial untuk pembelajaran dalam unit yang lebih luas
3) Wajib dilakukan dalam semua kasus kematian yang tidak diharapakan

8
BUKU SAKU

PMKP 2023