Pendampingan JCI 2023

Edukasi JCI Tahun
2023
Instalasi Laboratorium Terpadu
Sub Inst. Patologi Klinik
Tata Kelola, Kepemimpinan, dan
Pengaturan (TKP)
/
Governance, Leadership, and Direction
(GLD)
SK DIRUT tentang Visi dan Misi RSCM
“ M enolong, memberikan terbaik KARS JCI

CN.1609
SERT/01/VII/2012
VISI DAN MISI RSCM
VISI 2020-2024
Menjadi Rumah Sakit Umum Pusat Rujukan Nasional Terdepan dalam Layanan,
Pendidikan, dan Penelitian yang Berstandar Internasional.
MISI 2020-2024
1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan professional berstandar
internasional.
2. Menyelenggarakan layanan kesehatan semesta berbasis institusi maupun komunitas
melalui AHS (Academic Health System).
3. Menyelenggarakan Pendidikan yang menghasilkan tenaga kedokteran dan kesehatan
unggul.
4. Menyelenggarakan rumah sakit berbasis Smart Hospital.
5. Menyelenggarakan sistem manajemen RS dengan tata Kelola yang andal dan
akuntabel
“ M enolong, memberikan yang terbaik KARS JCI

CN.1609
SERT/01/VII/2012
BUDAYA (NILAI dan PERILAKU)
RSCM

CN.1609
SERT/01/VII/2012
dr. Nuri Dyah Indrasari, SpPK(K)
(Kepala Instalasi Pelayanan
Laboratorium Terpadu)
Dr.dr. Merci Monika, SpPK dr. Dean Handimulya, SpPK dr. Eka Susanto, SpPA(K) dr. Yulia Rosa
(Kepala Sub Instalasi Pelayanan, (Kepala Sub Instalasi (Kepala Sub Instalasi Saharman, SpMK(K)
Mutu dan Pengembangan Administrasi Umum dan Pelayanan, Mutu dan (Kepala Sub Instalasi
Patologi Klinik) Operasional) Pengembangan Patologi Pelayanan, Mutu dan
Anatomi) Pengembangan Mikrobiologi
DIREKSI Klinik)
Manajemen Instalasi Pelayanan Laboratorium Terpadu
CN.1609
SERT/01/VII/2012
KODE ETIK (CODE OF
CONDUCT)
KEWENANGAN SECARA UMUM
1. MENJAGA KERAHASIAAN
2. KERAHASIAAN USERNAME DAN PASSWORD
PETUGAS
Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)/
International Patient Safety Goals (IPSG)
Standar IPSG merupakan
standar keselamatan
pasien yang WAJIB dilaksanakan di
SEMUA AREA yang melayani pasien
IPSG terdiri atas 6 tujuan (goals)

GOALS IPSG
IPSG 1 • Identifikasi pasien secara benar
IPSG 2 • Meningkatkan komunikasi yang efektif
IPSG 2.1 • Meningkatkan proses serah terima hasil kritis dari uji diagnostik
IPSG 2.2 • Menerapkan proses komunikasi untuk serah terima
• Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan

IPSG 3 kewaspadaan tinggi (High Alert Medications).
• Meningkatkan keamanan pengggunaan obat LASA (look alike sound

IPSG 3.1 alike)
IPSG 3.2 • Meningkatkan kemananan penggunaan elektrolit pekat

GOALS IPSG
IPSG 4 • Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi
• Menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi

IPSG 4.1 untuk memastikan lokasi yang benar, prosedur yang benar dan pasien
yang benar (Time out dan Sign Out)
IPSG 5 • Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit
• Pimpinan RS mengidentifikasi proses perawatan yang perlu perbaikan,

IPSG 5.1 mengadopsi serta menerapkan intervensi berbasis bukti
IPSG 6 • Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pasien rawat inap
IPSG 6.1 • Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pasien pasien rawat jalan
Standar IPSG.1
Metode: dengan pertanyaan terbuka
menanyakan Dua Identitas Pasien (nama lengkap dan tanggal
lahir) dan mencocokkan dengan gelang identitas pasien.
Kapan melakukan diidentifikasi :

 Sebelum pemberian obat
 Sebelum pemberian diet/makan pasien
 Sebelum transfusi darah atau produk darah lainnya
 Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk keperluan pemeriksaan
 Serah terima hasil pemeriksaan pasien (Laboratorium, Radiologi, tindakan
diagnostik
 )Sebelum memberikan perawatan/tindakan/operasi
 Tindakan diagnosis (pemeriksaan radiologi,lumbal fungsi, dll)
Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

STANDARD IPSG. 1
IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
Memastikan identitas pasien, dengan pertanyaan terbuka:

• Nama lengkap (Wajib)
• Tanggal lahir (Wajib)
• Nomor Rekam Medik (Jika pasien lupa tanggal lahir)
Selalu mencocokkan identitas pada formulir dengan label:

• Nama lengkap (Wajib)
• Tanggal lahir (Wajib)
• Nomor Rekam Medik (Boleh jika pasien lupa tanggal lahir)
• Nomor laboratorium (Boleh jika pasien lupa tanggal lahir)
MENCEGAH SAMPEL TERTUKAR

Prosedur Pemasangan Gelang Identitas Pasien
Kapan pasien harus pakai gelang identitas 

1. Semua pasien IGD & Rawat Inap
2. Pasien Rawat Jalan yang akan dilakukan prosedur invasif risiko tinggi.
Warna gelang identitas:

1. Biru Muda  pasien laki-laki
2. Merah Muda  pasien perempuan
3. Putih  bayi ambigu
Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas yaitu:
Tn. Abdul Fathir 313.10.88

13 Februari 1972 Laki-laki

Prosedur Identifikasi Pasien Berisiko
MERAH ALERGI/ALERGY
DNR DNR
KUNING RESIKO JATUH/FALL RISK

KETERBATASAN
PINK
EKSTREMITAS/LIMB
ALERT
ABU-ABU IMPLAN RADIOAKTIF
Pada pasien yang tidak dapat dipasang gelang risiko  STIKER berwarna yang
ditempel pada halaman depan status pasien.
Rencana Gelang Barcode dan Penanda Risiko

STANDARD IPSG. 2
MENINGKATKAN KOMUNIKASI EFEKTIF
Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Standar IPSG.2 meningkatkan efektivitas komunikasi verbal dan/atau
telepon antara tenaga kesehatan
Mengembangkan dan menerapkan proses serah terima

Standar IPSG.2.1
untuk hasil kritis dari pemeriksaan diagnostik.
Mengembangkan dan menerapkan proses

Standar IPSG.2.2
komunikasi untuk serah terima pasien

Komunikasi Efektif
Teknik komunikasi:
1. SBAR (Situation - Background – Assessment – Recommendation)
Metode SBAR diterapkan untuk menyampaikan:
– Hasil nilai kritis
– Kondisi pasien dengan monitoring ketat
– Hasil pemeriksaan penunjang
– Peralihan tugas/jaga
– Transfer pasien

KOMUNIKASI
EFEKTIF
2. TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

• Pemberian instruksi melalui telepon
• Instruksi dari DPJP ditulis di lembar
Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT) oleh petugas
kesehatan yang menerima instruksi Petugas penerima pesan membubuhkan
dan dibacakan kembali, lalu cap “KONFIRMASI” dalam rekam medis
dikonfirmasi oleh pemberi untuk ditandatangi DPJP pember instruksi
instruksi.
dalam 1 x 24 jam
Standard IPSG. 2.1
Pelaporan Hasil Kritis (critical result):

1. Proses penyampaian hasil kritis kepada dokter yang merawat
pasien yang memerlukan penanganan segera (waktu kurang
dari 30 menit).
2. Nilai hasil kritis adalah hasil pemeriksaan
diagnostik/penunjang (laboratorium, radiologi, kardiologi dan
POCT/Point of Care Testing) sesuai daftar nilai kritis.
3. POCT: Gula darah dan Laktat.

Alur Pelaporan Hasil Kritis Ranap & IGD
•Petugas Laboratorium
•Petugas Radiologi 10 menit ke 1:
•Petugas yang merekam EKG Hubungi dokter pengirim
•Petugas yang memeriksa HASIL KRITIS (DPJP/PPDS)
POCT/Point of Care Testing
Petugas mencatat identitas
pasien, tanggal, jam, nama yang
dihubungi, nama penelepon, Penyampaian 10 menit ke 2:
hasil kritis yang disampaikan hasil kepada Menghubungi
dokter (30 perawat/dokter jaga
menit)
ruangan tempat pasien
Hasil kritis wajib dilaporkan dirawat. Bila belum
kepada DPJP dalam 30 menit 10 menit ke 3:
Perawat/dokter berhasil juga menghubungi
setelah dilakukan verifikasi. Koyanmas/Kadep
jaga/Koyanmas/Kadep
TINDAKAN penerima pesan (Catat pesan, tanggal, jam,
melaporkan hasil kritis ke nama penelepon dengan
dokter yang merawat TBaK di rekam medis
pasien (DPJP/PPDS), pasien)
Standar IPSG.2.2
Mengembangkan dan menerapkan

proses komunikasi untuk serah terima pasien

Standard IPSG. 2.2
Serah terima pasien dengan Teknik SBAR digunakan pada:

 Peralihan tugas/jaga antar tenaga kesehatan
 Perpindahan rawat antar unit pelayanan (misalnya dari ICU ke
Rawat Inap atau dari IGD ke OK)
 Transfer pasien dari unit rawat inap ke ruang prosedur
diagnostik atau terapeutik (misalnya dari Unit Rawat Inap ke
Departemen Radiologi atau Ruang Fisioterapi)

Informasi yang perlu disampaikan saat serah terima pasien
minimal meliputi:
a. Identitas pasien (nama lengkap, tanggal lahir, nomor rekam
medik)
b. Diagnosis
c. Derajat transfer, keadaan klinis pasien, tanda-tanda vital,
pemeriksaan fisik yang penting
d. Pemeriksaan penunjang terkini, hasil nilai kritis bila ada
e. Terapi farmakologis dan non-farmakologis yang sudah dan
yang akan diberikan
f. Rencana tindakan yang akan dilakukan di tempat tujuan
g. Risiko yang teridentifikasi pada pasien

Goal 3 Keamanan Pengobatan dengan
Kewaspadaan Tinggi
Mengembangkan dan menerapkan suatu proses
Standar IPSG.3 untuk meningkatkan keamanan pengobatan
dengan kewaspadaan tinggi

Standar IPSG.3.1 meningkatkan keamanan penggunaan obat
LASA.

Standar IPSG.3.2 mengelola penggunaan elektrolit pekat dengan
aman.

Standar IPSG.3
Obat High alert (obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi)
adalah obat yang memiliki risiko tinggi menyebabkan
cedera bermakna pada pasien bila obat digunakan secara
salah.
Daftar obat:
Elektrolit pekat, elektrolit, anestesi umum, antineoplatik,
obat yang memengaruhi darah, antidiabetik,
vasokonstriktor, penghambat neuromuskular.
High
Aler t

Standar IPSG.3
Kebijakan:
1. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah, akses
terbatas dengan diberi lakban merah dan diberi stiker yang jelas.
2. Rumah sakit membuat Daftar Obat Hight Alert .
High
Aler t

Label High Alert
• Stiker warna merah, dilengkapi dengan tulisan putih High
Alert ditempelkan pada obat high alert.
• Stiker warna ungu, dilengkapi dengan gambar sel
membelah dan tulisan putih “Obat Kanker, Tangani
dengan Hati-Hati! “ untuk obat Sitostatik.

Standar IPSG.3.1
DAFTAR LOOK ALIKE SOUND ALIKE:

1. Daftar Nama Obat Look Alike dengan kekuatan berbeda
2. Daftar Nama Obat Look Alike dengan zat aktif berbeda
3. Daftar Nama Obat Sound Alike

LOOK ALIKE SOUND ALIKE
Obat LASA diberi stiker berwarna hijau

Standard IPSG. 3.2
Daftar Elektrolit pekat

1. KCl 7,46%
2. NaCl 3%
3. Kalium Dihidrogen
Phosphat
(KH2PO4)
4. Natrium Gliserofosfat Pentahidrat
(C3H17Na2O11P)
Hanya boleh disimpan di ruang perawatan

intensif dan kamar operasi jantung
Elektrolit Pekat
KCl 7,46%
NaCl 3%
Elektrolit Pekat
Kalium Dihidrogen
Phosphat (KH2PO4)
Natrium Gliserofosfat
Pentahidrat
(C3H17Na2O11P)
Goal 4 Keamanan Pembedahan

Standar IPSG.4 verifikasi pra operasi dan penandaan lokasi
operasi/ prosedur invasif
Mengembangkan dan menerapkan proses time-

out di kamar operasi sesaat sebelum
Standar IPSG.4.1 operasi/tindakan invasif dan untuk proses sign
out yang dilakukan setelah tindakan selesai.

VERIFIKASI PRA OPERASI
Dilaksanakan sebelum pasien masuk ke kamar operasi untuk

memastikan:
Benar sisi/lokasi, benar prosedur, & benar pasien
Benar dokumentasi (Surat Persetujuan Tindakan Kedokteran,
informed consent; peralatan; dan imaging)
PENANDAAN LOKASI OPERASI
Dilaksanakan untuk tindakan yang melibatkan organ tubuh

dengan karakter sebagai berikut:
Dua sisi, (ginjal, mata, paru, telinga).
Multi-level, seperti tulang belakang.
Multi-struktur, seperti jari-jari tangan dan kaki.
PENERAPAN TIME-OUT DAN SIGN-OUT
TIME-OUT SIGN-OUT
• Sesaat sebelum insisi, setelah
pembiusan • Setelah tindakan/operasi selesai,
• Dipandu perawat sirkulasi, diikuti sebelum pasien keluar kamar operasi
seluruh anggota tim
• Anggota – menyebut nama dan • Perawat sirkulasi – konfirmasi nama
tugas masing-masing dan tindakan, jumlah alat yang
• Operator – memastikan benar
pasien, benar tindakan, benar lokasi, digunakan, melabel spesimen yang
antibiotik profilaksis sudah diberikan diambil, mencatat kendala selama
tindakan
IPSG 5 Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan
Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi proses

perawatan yang perlu perbaikan dan
IPSG 5.1 mengadopsi serta menerapkan intervensi
berbasis bukti
Metode mengurangi risiko infeksi: Cuci tangan (hand hygiene)
5 MOMENTS OF HAND
HYGIENE
Sebelum kontak dengan pasien
Sebelum melakukan tindakan aseptik
Setelah kontak dengan pasien
Setelah terpajan dengan cairan tubuh
Setelah kontak dengan lingkungan pasien
STANDARD IPSG. 5
MENURUNKAN RISIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN
Identifikasi proses perawatan yang perlu perbaikan dan
mengadopsi serta menerapkan intervensi berbasis bukti
Pemilihan area prioritas perbaikan terkait infeksi yang didapatkan selama

proses perawatan atau Hospital Acquired Infections (HAIs).
Penerapan bundles HAIs
Implementasi bundles HAIs berbasis bukti, dievaluasi oleh praktisi perawatan

kesehatan untuk meningkatkan kepatuhan dan peningkatan hasil klinis.
Tipe HAIs
Infeksi aliran darah – Infeksi saluran kemih

Central Line- terkait kateter –
Associated Blood Catheter – Associated
Stream Infection Urinary Tract
(CLABSI) Infections (CAUTI)
Pneumonia terkait
Infeksi daerah operasi
ventilator – Ventilator-
– Surgical Site
Associated Pneumonia
Infection (SSI)
(VAP)
Mengurangi Risiko Cedera Pasien
Goal 6
akibat Jatuh
Mengembangkan dan menerapkan proses

Standar IPSG.6 yang bertujuan mengurangi risiko cedera
pasien akibat jatuh di rawat inap
Menyusun dan melaksanakan proses untuk

Standar IPSG.6.1 mengurangi risiko pasien cedera akibat jatuh
pada populasi rawat jalan

Standard IPSG. 6
Populasi pasien risiko tinggi jatuh:

1. Pasien usia <12 tahun
2. Pasien di ruang intensif
3. Pasien pasca dan prosedur
operasiselama dalam pengaruh sedasi.
invasif
4. Pasien dengan gangguan mata

Standard IPSG. 6
Pengkajian awal risiko jatuh rawat inap:

1. Humpty Dumpty: untuk pasien 12 – 18 tahun
2. Morse Falls Scale: pasien dewasa > 18 dan < 60 tahun.
3. Penilaian pasien usia lanjut: usia 60 tahun ke atas
(Joint Commission Resources, Reducing The Risk of Falls in
Your Health Care Organization).

Penilaian ulang risiko jatuh
1. Pasien risiko tinggi  kaji ulang setiap shift
2. Perubahan kondisi  kaji ulang
• Penurunan kesadaran
• Pasca jatuh
• Pasien dalam pengaruh sedasi
• Penambahan obat: sedatif, hipnotik, barbiturat,
fenotiazin, psikotropik, antidepresan, narkotik,
vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, vastibular supresan,
antikonvulsan, obat tetes mata, relaksan otot
rangka

Risiko rendah: 7 – 11
Risiko tinggi: ≥ 12
Tidak berisiko: ≤24
Risiko rendah: 25 – 50
Risiko tinggi: ≥51
Risiko rendah:
1–3
Risiko tinggi:
≥4

Penanganan Risiko Tinggi Jatuh Rawat Inap
1. Pasang stiker kuning

2. Edukasi pencegahan jatuh
3. Pasang segitiga jatuh
4. Handrail selalu terpasang

Standar IPSG.6.1
Populasi pasien risiko tinggi jatuh:
– Pasien anak usia < 12 tahun
– Pasien dengan gangguan mata
– Pasien yang menggunakan alat bantu jalan
(menggunakan kursi roda, tongkat/walker, atau dibantu
keluarga)
– Pasien dengan gangguan pola berjalan (seperti kaki
diseret, menghentak, berayun, pincang,
terlihat kesakitan saat berjalan, tampak kelemahan
umum)
– Pasien IGD dengan kategori minimal kuning.

Modified get-up and go test
KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk
di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau
meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
• Tidak berisiko (tidak ditemukan a dan b)

• Berisiko rendah (ditemukan a atau b)
• Berisiko tinggi (ditemukan a dan b)

Penanganan pasien rawat jalan dengan risiko
jatuh
• Berikan edukasi
• Berikan pita kuning
Didokumentasikan dalam
lembar edukasi pasien
rawat jalan Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu
Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) /
Staff Qualification and Education (SQE)
Personal File
Tenaga Staf Medik dan Tenaga Kesehatan Lain
1. Surat Lamaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan verifikasi
4. Sertifikat kompetensi dari badan sertifikasi dan verifikasi
5. STR dan verifikasi
6. SIP dan verifikasi
7. Surat Tugas dan Uraian Jabatan yang masih berlaku
8. Sertifikat pelatihan/Seminar/Workshop terbaru dan verifikasi
9. Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar/Lanjut dan APAR
10. Sertifikat Orientasi RS
11. Riwayat pemeriksaan kesehatan
12. Copy Clinical Privilege yang masih berlaku dan copy clinical privileges sebelumnya (Khusus untuk
staf medis dokumen asli ada pada Komite Medik)
13. Evaluasi penilaian kinerja 1 tahun terakhir
14. Hasil asesmen kompetensi (kecuali Dokter)
Personal File
Tenaga Non Kesehatan
1. Surat Lamaran
2. Daftar Riwayat Hidup
3. Ijazah dan verifikasi
4. Sertifikat pelatihan/Seminar/Workshop terbaru dan verifikasi
5. Sertifikat pelatihan Bantuan Hidup Dasar/Lanjut dan APAR
6. Sertifikat Orientasi RS
7. Surat Tugas dan Uraian Jabatan
8. Riwayat pemeriksaan kesehatan
9. Evaluasi penilaian kinerja 1 tahun terakhir
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan /
Facility Management Safety (FMS)
PENANGANAN LIMBAH
JENIS LIMBAH
1.Limbah Padat Medis
A. Aturan Umum
Jenis Limbah Keterangan
Limbah infeksius limbah yang mengandung organisme patogen, meliputi kultur infeksius dari kegiatan
laboratorium, materi yang terkena darah atau cairan tubuh, kantong darah, limbah pasien
isolasi penyakit menular, dan limbah farmasi yang terkontaminasi cairan tubuh pasien.
Limbah benda obyek atau alat yang memiliki sudut tajam, sisi, ujung atau bagian menonjol yang dapat
tajam memotong, melukai atau menusuk kulit, seperti jarum suntik, jarum hipodermik,
perlengkapan intravena, pipet, pecahan kaca, pecahan/patahan ampul, pecahan botol, dan
pisau bedah.
JENIS LIMBAH
B. Penanganan limbah padat medis di ruangan
• Wadah sampah medis harus memenuhi syarat (bersih,tertutup,berlabel, tidak bau, berlapis
plastik yang sesuai), dan diletakkan pada tempat yang menghasilkan limbah.
• Penghasil limbah membuang sampah medis kedalam wadah/tempat sampah medis dan
memastikan limbah terbuang sesuai jenisnya :
– Infeksius berlabel “sampah infeksius”  kantong plastik kuning.
– Sampah benda tajam ke dalam wadah/kotak benda tajam (sharp container/safety box)
yang tahan tusukan dan tahan air serta berlabel “sampah benda tajam” dan lambang
“biohazard”
JENIS LIMBAH
B. Penanganan limbah padat medis di ruangan
• Pengumpulan limbah padat medis dilakukan oleh petugas cleaning service di ruangan
dengan mengenakan pakaian kerja dan APD.
• Kantong plastik kuning yang sudah terisi sampah medis 2/3 bagian harus dibuang.
JENIS LIMBAH
2. Limbah Benda Tajam
A. Aturan Umum
• Limbah benda tajam harus dibuang sendiri oleh individu penghasil limbah.
• Limbah benda tajam harus dikumpulkan dalam satu wadah tersendiri memperhatikan
terkontaminasi atau tidak.
• Jangan membengkokkan jarum suntik bekas pakai dan jangan menyarungkan kembali
tutup jarum.
JENIS LIMBAH
B. Penanganan Limbah Benda Tajam
Wadah tempat limbah benda tajam berupa kotak/kontainer benda tajam (safety box/Sharp
container) yang memenuhi kriteria : anti bocor, tahan tusukan, tidak mudah dibuka, mempunyai
penutup, berlabel “limbah benda tajam” dan lambang “biohazard”, dan mempunyai
pegangan yang dapat dijinjing dengan satu tangan.
JENIS LIMBAH
B. Penanganan Limbah Benda Tajam
• Tutup rapat lubang wadah limbah benda tajam bila sudah terisi 2\3 bagian atau sampai
tanda batas pengisian.
• Pastikan semua lubang wadah limbah benda tajam sudah tertutup rapat sebelum
dibuang.
• Tulis lokasi/nama ruangan, tanggal dan waktu dengan spidol permanen/tahan air pada
wadah limbah benda tajam.
• Bawa wadah limbah benda tajam ke dalam troli sampah medis bersama sampah medis
lainnya, letakkan pada posisi paling atas dan jangan terbalik (posisi lubang wadah
limbah benda tajam tidak berada di bawah.
• Serahkan ke petugas incinerator untuk dimusnahkan.
JENIS LIMBAH
3. Limbah Cair
• Jenis limbah cair yang dihasilkan adalah kegiatan di laboratorium rumah sakit dibagi 2,
yaitu :
• Limbah cairan tubuh: adalah buangan cair berupa feses, urine, muntahan, darah, nanah,
sputum, cairan spooling dan cairan tubuh.
• Limbah cair bahan kimia: adalah buangan cair berupa cairan kimia sisa pengeceran,
cairan kimia sisa substrat, cairan kimia sisa reagensia, cairan kimia sisa larutan
perendam.
• Limbah cair umum: adalah buangan cair berupa sisa antiseptik, sisa pembersih lantai, air
sisa makanan/minuman, air buangan AC, air buangan humidifier dan buangan lumpur
IPAL.
JENIS LIMBAH
4. Limbah B3
Pengertian B3 (PP No.74 Th 2001)
Bahan berbahaya & beracun (B3) adalah :

• Bahan yang karena sifat dan atau konsentrasinya atau jumlahnya baik secara
langsung maupun tidak langsung dapat mencemarkan dan merusak lingkungan
hidup dan dapat membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup
manusia serta makhluk hidup lainnya
• B3 dikelompokkan : bentuk padat, cair, dan gas
JENIS LIMBAH
4. Limbah B3
B3 dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. mudah meledak (explosive);
2. pengoksidasi (oxidizing);
3. sangat mudah sekali menyala (extremely flammable);
4. sangat mudah menyala (highly flammable);
5. mudah menyala (flammable);
6. amat sangat beracun (extremely toxic);
7. sangat beracun (highly toxic);
8. beracun (moderately toxic);
9. berbahaya (harmful);
10.korosif (corrosive);
11.bersifat iritasi (irritant);
12.berbahaya bagi lingkungan (dangerous to the environment);
13.karsinogenik (carcinogenic);
14. teratogenik (teratogenic);
15. mutagenik (mutagenic)
KARAKTERISTIK B3
SIMBOL LIMBAH B3
KLARIFIKASI SAMPAH
• Kantong Plastik Bening (Bank Sampah) untuk sampah daur ulang (seperti kardus)
• Kantong Plastik Kuning  untuk sampah infeksius
• Kantong Plastik Cokelat  untuk sampah B3
• Kantong Plastik Hitam  untuk sampah non infeksius
• Safety Box  untuk benda tajam
PENYIMPANAN BAHAN KIMIA BERBAHAYA
Aturan Umum :
1. Nama dan Label yg jelas
2. Tertutup rapat, tidak terdapat kebocoran atau tumpahan
3. Wadah atau tempat penyimpanan yg sesuai
4. MSDS mudah terjangkau
5. Pada areal tersebut harus terdapat label berbahaya
6. Menyimpan hanya pada tempat penyimpanan yg sudah ditentukan
7. Inventory
8. Akses ke penyimpanan
MATERIAL SAFETY DATA SHEET (MSDS) / Lembar Data
Keselamatan Bahan (LDKB)
1. Identitas bahan dan perusahaan
2. Komposisi bahan
3. Identifikasi bahaya
4. Tindakan P3K
5. Tindakan penanggulangan kebakaran
6. Tindakan mengatasi kebocoran dan tumpahan
7. Penyimpanan dan penanganan bahan
8. Pengendalian pemajanan dan perlindungan diri
9. Sifat fisika dan kimia
10. Stabilitas dan reaktifitas bahan
11. Informasi toksikologi
12. Informasi ekologi
13. Pembuangan limbah
14. Pengangkutan bahan
15. Informasi peraturan-perundang-undangan
16. Peraturan lain yang berlaku
Penyimpanan B3 di Sentral Reagen
Lemari Penyimpanan B3 Contoh simbol & label pada kemasan

B3
Penyimpanan B3 di Sentral Reagen
• Simbol, MSDS, dan Daftar B3 pada lemari penyimpanan B3 :
Tingkatan Risiko Bahaya :
• Bahan Radioaktif > Bahan Piroforik > Bahan Eksplosif >

Cairan Flammable > Asam/basa Korosif > Bahan
Reaktif terhadap Air > Padatan Flammable > Bahan
Oksidator > Bahan Combustible > Bahan Toksik >
Bahan yang tidak memerlukan pemisahan secara
khusus.
Penanganan Tumpahan
1. Prosedur Penanganan Tumpahan Infeksius
• Isi Spill Kit
• 1. Tanda peringatan
• 2. Formulir laporan insiden
• 3. Prosedur penanganan tumpahan infeksius
• 4. APD lengkap (alas sepatu, apron, masker, topi, sarung tangan)
• 5. Kaca mata pelindung/Goggle
• 6. Bahan desinfektan cair
• 7. Bahan penyerap/sponge mop 5 lembar
• 8. Sekop plastik
• 9. Sikat plastik
• 10. Kantong plastik kuning 2 lembar
• 11. Cable ties (tali pengikat)
Penanganan Tumpahan Material Infeksius
Prosedur penanganan tumpahan :
1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dll
2. Ambil spill kit terdekat
3. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan
4. Gunakan APD, mulai dari alas kaki, apron, masker, kaca mata, topi, sarung tangan. Kaca mata
dipakai bila tumpahan diperkirakan dapat mengenai mata.
5. APD lengkap digunakan bila luas tumpahan > 30 cm2, bila < 30 cm2 cukup masker dan sarung
tangan
6. Siapkan plastik kuning 2 buah :
- Satu untuk sampah/limbah
- Satu untuk peralatan kotor
7. Bersihkan tumpahan dengan cara :
- Serap tumpahan dengan tissue/kain lap/sponge mop
- Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan sikat sampai benar-benar bersih
- Buang bahan penyerap & material tumpahan ke kantong kuning
8. Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan, biarkan selama 2 menit, kemudian keringkan
dengan kain lap sambil ditekan-tekan dengan sikat plastik lalu buang kain lap ke kantong kuning
9. Lepaskan APD dan masukkan ke kantong kuning
10. Ikat kantong kuning dengan cable ties dan buang ke tempat sampah medis
11. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
12. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan kirim ke Unit K3RS
2. Prosedur Penanganan Tumpahan Bahan Kimia
Isi Spill Kit
1. Tanda peringatan
2. Formulir laporan insiden
3. Prosedur penanganan tumpahan kimia
4. Formulir pengiriman limbah B3
5. APD lengkap (alas sepatu, apron, masker, topi, sarung tangan)
6. Kaca mata Goggle
7. Pasir
8. Air Bersih
9. Bahan penyerap/kain lap/sponge 3 lembar
10. Sekop plastik/sapu
11. Kantong plastik coklat 2 lembar
12. Cable ties (tali pengikat)
Penanganan Tumpahan Kimia
Prosedur penanganan tumpahan :
2. Ambil spill kit terdekat
4. Gunakan APD, mulai dari alas kaki, apron, masker, kaca mata, topi, sarung tangan.
5. Siapkan plastik coklat utk wadah B3
6. Hentikan tumpahan dengan mengangkat kemasan B3 & tutup segera kemasan tersebut
7. Cegah tumpahan agar tidak menyebar, gunakan sponge/kain lap
8. Identifikasi jenis tumpahan dengan cara melihat label & simbol yg ada di kemasan
9. Bersihkan & dekontaminasi/netralisasi area tumpahan dengan cara :
Material asam/basa :
1. serap tumpahan dengan bahan penyerap
2. bersihkan material tumpahan dengan sekop & sikat sampai benar2 bersih
3. buang kain penyerap & material tumpahan ke kantong coklat
4. berikan sedikit air pada area tumpahan, bersihkan dengan kain lap/sponge
& buang ke kantong coklat
Material yg mudah terbakar :
10.taburi area tumpahan dengan pasir
11.matikan semua sumber api
12.bersihkan mateial tumpahan dengan sekop & sapu sampai benar2 bersih
13.buang pasir & material tumpahan ke kantong coklat
14.berikan sedikit air pd area tumpahan, bersihkan dengan kain lap/sponge
&
buang ke kantong coklat
Material berbentuk serbuk :
1. tutup area tumpahan dengan bahan penyerap (kain lap/sponge/tissue) yang
sudah dibasahi air
2. bersihkan material tumpahan dengan sekop dan sapu sampai benar-benar
bersih
3. buang kain penyerap dan material tumpahan ke kantong coklat
4. berikan sedikit air pada area tumpahan, bersihkan dengan kain lap/sponge &
buang ke kantong coklat
10. Lepaskan APD & masukkan ke kantong coklat

11. Ikat kantong coklat dengan cable ties & serahkan ke Unit Sanitasi
dan Lingkungan dengan menyertakan formulir pengiriman limbah B3
13. Cuci tangan dengan sabun & air mengalir
14. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden & kirim ke Unit
K3RS
Penanganan Tumpahan Merkuri
3. Lepaskan seluruh perhiasan yang menempel pada pergelangan tangan
4. Gunakan APD (masker, sarung tangan, Goggle)
5. Bersihkan area tumpahan dengan cara:
6. Amati penyebaran tumpahan dengan senter
7. Kumpulkan butiran merkuri dan pecahan merkuri dengan menggunakan 2
card board (satu dipegang dengan tangan kiri dan satu lagi dipegang dengan
tangan kanan) lalu masukkan ke dalam tube
8. Masukan card board ke dalam plastik klip
9. Ambil syringe dan hisap merkuri dengan syringe
10. Masukan dengan hati-hati ke dalam tube, tutup tube rapat-rapat dan masukan ke
dalam plastik klip
Penanganan Tumpahan Merkuri
11. Masukan syringe dalam plastik klip
12. Ambil sisa-sisa merkuri yang tidak tersedot oleh syringe dengan menggunakan
surgical tape
13. Masukan surgical tape ke dalam plastik klip
14. Lepaskan sarung tangan dan masker lalu masukan ke dalam plastik klip
15. Lepaskan kaca mata Goggle dan masukkan ke dalam plastik klip bila
terkena percikan merkuri
16. Tutup rapat plastik klip
17. Masukan plastik klip ke dalam plastik klip yang lainnya
18. Tutup rapat plastik klip, beri label “LIMBAH MERCURY”
19. Serahkan ke Unit Sanitasi dan Lingkungan
20. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir
21. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan kirim ke
Unit
K3RS
3. Tumpahan Bahan Biologis
1. Minimalkan kemungkinan terhirupnya aerosol (butiran cairan). Amankan area dan
kosongkan ruangan bila perlu.
2. Beri keterangan di area tumpahan.
3. Kenakan apron, goggle, masker, dan sarung tangan yang tersedia di Spill kit.
4. Tuangkan secara perlahan larutan disinfektan (hipoklorit) disekeliling area tumpahan sehingga cairan
tersebut bercampur dengan material yang terkontaminasi.
5. Jangan tuangkan larutan disinfektan langsung keatas tumpahan karena dapat menimbulkan aerosol.
6. Diamkan selama 10 menit agar desinfektan bekerja.
7. Letakkan kain penghisap pada tumpahan tumpahan.
8. Ambil kain penghisap dengan penjepit dan masukkan ke kantong hitam.
9. Bersihkan sisa tumpahan dengan kain kertas tissue sampai bersih dan masukkan ke kantong hitam.
10. Tutup kantong hitam dan masukkan ke kantong kuning.
11. Lepaskan apron, goggle, masker, dan sarung tangan, lalu masukkan ke kantong kuning.
12. Buang kantong kuning ke tempat sampah infeksius.
Penggunaan APAR
(Alat Pemadam Api Ringan)
TINDAKAN JIKA
TERJADI KEBAKARAN :
I-P-E
Informasikan
Padamkan
Evakuasi
P • PULL: Tarik atau cabut pengaman
APAR
• AIM: Arahkan nozzle atau selang ke

dasar api, jaga jarak minimal 2,5
meter dari api
A • SQUEEZE: Tekan tuas APAR
• SWEEP: kibaskan ke arah kanan dan

kiri, jangan melawan arah angin
S
Kode Darurat
CODE BLUE
CODE RED
CODE GREY
CODE PINK
CODE PURPLE
CODE GREEN
CODE BLACK
PENUNJUKAN PJ SPILL KIT DAN EYE WASHER, DAN APAR
• LAB HEMA : IIS

• LAB MIKRO : FAJARINA
• LAB IMUN LT 7 : RINDHA
• IRJ : PARBETY
• KENCANA : DINA
• KIARA : MUAZAENAH
• GEDUNG A : YULYANI
• IGD : TRI MARTINA
• SENTRAL REAGEN : DIAH INDRI
• LAB 24 JAM : TAMI
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP) /
Quality and Patient Safety (QPS)
dan
Accreditation Participation Requirements
(APR)
INDIKATOR PRIORITAS UNIT DAN RS
• Apa Indikator Prioritas Lab Terpadu?
– Nilai Kritis Tepat Waktu (kurang dari 30 menit) Ke Dokter
• Apa alasan memilih indikator tersebut?

– High Risk: Pelaporan nilai kritis diperlukan segera untuk tata laksana life saving
– High Cost: Bila pelaporan nilai kritis tidak berjalan dengan baik akan berpotensi
menimbulkan morbiditas dan mortalitas yang berujung pada peningkatan biaya dalam tata
laksana pasien
– High Volume: jumlah rerata 1747 nilai kritis pemeriksaan/ bulan
– Bad Performance: belum tercapai, rerata capaian 90,5%
INDIKATOR PRIORITAS UNIT DAN RS
• Berapa targetnya?
– 100%
• Berapa capaiannya?
– Terupdate lihat performance board
• Upaya yang sudah dilakukan?
– Lihat performance board
Indikator Prioritas Instalasi Lab Terpadu:
Pelaporan Nilai Kritis Tepat Waktu < 30 Menit ke Dokter
Definisi:
Persentase pelaporan nilai kritis dari beberapa parameter pemeriksaan
laboratorium yang memiliki dampak pada keselamatan nyawa pasien, yang
dilaporkan kepada DPJP dalam waktu kurang dari 30 menit.
Alasan sebagai indikator

– Bad performance
– High risk Penting untuk patient safety
– High volume  dalam 1 hari (3 shift) 50
Pelaporan Nilai Kritis Tepat Waktu < 30 Menit ke Dokter
1. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Unit Rawat Inap adalah proses

penyampaian nilai hasil kritis yang memerlukan penanganan segera dan harus
dilaporkan dalam waktu kurang dari 30 menit sejak dibaca oleh dokter spesialis
patologi klinik ke DPJP/ Perawat di unit rawat inap.
2. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium Unit Rawat adalah proses penyampaian
nilai hasil kritis yang memerlukan penanganan segera dan harus dilaporkan dalam
waktu kurang dari 30 menit sejak dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik ke
dokter penanggung jawab pasien (DPJP) yang mengirim.
3. Nilai kritis tepat waktu merupakan Indikator Prioritas Instalasi
Laboratorium Terpadu.
Indikator HWM (Nilai Kritis Tepat Waktu Terlapor ke Dokter < 30 Menit)
Root Cause
Analysis
Akar Masalah Upaya Perbaikan
Pada pasien rawat jalan bila hasil selesai di luar jam Poliklinik maka hasil bila Bila DPJP tidak ditempat atau sudah selesai
dilaporkan ke DPJP, DPJP tidak mempunyai akses ke pasien. poliklinik, 10 menit kedua nilai kritis
dilaporkan ke perawata poliklinik yang
Bila DPJP sedang tidak ada di tempat mengakibatkan tidak dapat dilaporkan ke DPJP mempunyai akses ke pasien sesuai dengan
sehinga dilaporkan ke perawat. SPO yang berlaku.
Terdapat perubahan personil PPDS baru yang stase di ruang rawat inap, daftar nama Sudah dilakukan permintaan update daftar
PPDS belum diupdate dan belum didapatkan nomor telpon PPDS baru. PPDS berkoordinasi dengan komkordik di
tahun 2021.
Dokter jada tidak selalu stand by di nurse station ruang rawat inap, biasanya karena Adanya stempel PPDS yang mencantumkan
sedang di ruang jaga atau sedang berkeliling ke ruangan lain. Hal ini juga terjadi di nomor HP PPDS sehingga petugas
Kiara Ultimate dimana dokter jaga ruangan merangkap jaga IGD setelah siang hari. pendaftaran di lab dapat menginput nomor
Penggunaan stempel PPDS yang membantu identifikasi nomor telpon dokter PPDS HP PPDS yang meminta sehingga nomor HP
juga tidak dapat diaplikasikan di Kiara Ultimate. PPDS yang diminta dapat langsung dilihat di
LIS.
Bila hasil kritis keluar setelah dokter meminta sudah tidak di tempat dan harus
dilaporkan ke ppds jaga dan ppds jaga tidak di tempat sehingga pelaporan
disampaikan ke perawat.
Rekomendasi:
Melakukan pengadaan handphone jaga di setiap KSM terkait, terutama untuk IPD dan Anak sebagai departemen yang paling
banyak merawat pasien dengan nilai kritis juga untuk Kiara Ultimate.
Turn Around Time (TAT) Pemeriksaan CITO
1. Turn Around Time (TAT) adalah waktu yang dibutuhkan sejak sampel di check in sampai hasil
keluar.
2. Pemeriksaan CITO adalah sejumlah pemeriksaan yang disepakati sebagai pemeriksaan
yang membutuhkan hasil yang cepat dengan pertimbangan kondisi klinis pasien.
3. TAT pemeriksaan CITO paling lama adalah 2 jam. Bila membutuhkan hasil yang lebih cepat makan
hasil pemeriksaan dapat ditunggu oleh pengantar sampel.
4. Pemeriksaan CITO :
a. Hematologi Rutin k. Fibrinogen
b. APTT l. Glukosa Sewaktu
c. PT m. Analisa Gas Darah
d. CK n. Anti Dengue
e. CKMB o. NS-1
f. Elektrolit
g. Kreatinin
h. Ureum
i. D-Dimer
j. Troponin-i
INSIDEN KNC
• Apa Insiden KNC Terbanyak di Lab?
• Kesalahan Identitas (Penginputan No RM saat pendaftaran/

penempelan stiker pasien pada sampel)
3 Risiko di Lab Terpadu (Risk Register)
1. Capaian nilai kritis yang terlapor ke dokter/dpjp masih belum
optimal
2. Pengaturan antrian pendaftaran online untuk pemeriksaan lab
di rawat jalan untuk menurunkan risiko penularan covid 19 belum
berjalan (Outlet Lab )
3. Kontinuitas reagen pemeriksaan yang terhambat akibat kendala
pembayaran RSCM dan proses Logistik (Laboratorium PK,
PA).
4. Jumlah pegawai baru tidak mencukupi untuk menggantikan pegawai
yang pensiun dan adanya layanan baru terkait Covid-19 dan rencana
layana baru 24 jam untuk Kiara Ibu dan Anak
Insiden Keselamatan Pasien
Suatu kejadian, insiden, atau kondisi yang dapat atau telah

menimbulkan bahaya bagi pasien.
Jenis-jenis Insiden:
1. KPCS: Kondisi Potensial Cedera Signifikan
2. KNC: Kejadian Nyaris Cedera
3. KTC: Kejadian Tidak Cedera
4. KTD: Kejadian Tidak Diharapkan
5. Kejadian Sentinel
Definisi Insiden
1. KPCS (KONDISI POTENSIAL CEDERA SIGNIFIKAN)

suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri)
yang meningkatkan kemungkinan terjadinya kejadian sentinel.
2. KNC (KEJADIAN NYARIS CEDERA)

Insiden keselamatan pasien yang tidak mencapai pasien.
3. KTC (KEJADIAN TIDAK CEDERA)

Insiden keselamatan pasien yang terjadi pada pasien namun tidak
menyebabkan cedera.
4. KTD (KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN)

Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien.
Contoh Insiden
No Insiden KPCS
1 Alat cateter CDL kosong
2 Mesin plasma rusak
3 Mesin ventilator rusak
4 Stok reagen kosong
5 Termometer elektrik tidak tersedia
No Insiden KNC
1 Pasien diketahui alergi penisilin, tetapi tidak terpasang stiker penanda alergi
di gelang identitas pasien.
2 Dokter salah menulis dosis obat, namun diketahui oleh farmasis dan
dikonfirmasi ke dokter.
3 Pasien datang dari IGD ke Gedung A Lantai 6 tidak disertakan formulir
transfer antar ruang.
4 Keterlambatan pemberian hasil lab karena alat rusak.
5 Delayed pemberian obat Vit K inj karena persediaan kosong
Contoh Insiden
No Insiden KTC
Pasien dilakukan rontgen thorax ulang karena hasil rontgen sebelumnya
1
hilang, USG harus diulang karena hasil tidak lengkap
2 Sample darah hilang/lisis di laboratorium, hingga diambil darah ulang
3 Hasil pemeriksaan darah tertukar karena kesalahan penempelan barcode.
4 Pasien BAB di meja operasi
Dokter salah memasukkan antibiotik Ceftriaxon ke dalam cairan irigasi folly
5
katheter
No Insiden KTD
1 Pasien memutuskan isoman karena salah menerima hasil PCR positif
seharusnya negatif.
2 Terjadi infeksi pasca operasi fistel
3 Terjadi plebitis, terjadi ekstravasasi saat pemberian obat adriamycin.
4 Pasien kejang karena obat tertunda
5 Aspirasi pasien anak
DEFINISI: Definisi Insiden Baru Edisi 7
5. Kejadian Sentinel:
Kejadian yang terjadi pada pasien yang tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau penyakit yang mendasari dan
menyebabkan terjadinya kematian/ cedera berat/ cedera sementara derajat
berat.
Cedera sementara derajat berat:

Cedera yang bersifat kritis, dapat mengancam nyawa, berlangsung untuk
waktu yang terbatas tanpa adanya cedera permanen yang tersisa, namun
kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan
yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya
kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan,
atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
Kriteria Sentinel:
1. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana,
menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit
2. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
3. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
4. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata
laksana, dan pelayanan
5. Pasien pulang tanpa izin dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat
berat bagi pasien tersebut
Kriteria Sentinel:
6. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk
darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok
darah lainnya)
7. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat), atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
8. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat), atau pembunuhan anggota staf,
praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit (Lihat juga SQE/Staff Qualifications and
Education.8.2)
9. Tindakan invasif, termasuk operasi, yang dilakukan pada pasien yang salah, di
lokasi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja)
10. Tertinggalnya benda asing di dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi
Kriteria Sentinel:
11. Hiperbilirubinemia berat pada neonatus (bilirubin > 30 mg/dL)

12. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif > 1.500 rad
pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area
tubuh yang salah atau pemberian radioterapi > 25% melebihi
dosis yang direncanakan
13. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang
tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien
14. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses
persalinan)
15. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain
yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera
permanen atau cedera sementara derajat berat
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi /
Prevention & Control Infection (PCI)
Membersihkan Area Permukaan Lingkungan di
RSCM
Etika Batuk
Etika batuk harus dilakukan oleh setiap

tenaga kesehatan, pasien dan
pengunjung.
Tujuan: mencegah transmisi patogen

lewat udara, tangan dan lingkungan.
Wajib poster:
1. Di setiap ruangan
2. Poliklinik
3. Tempat pengunjung
4. Ruang tunggu
5. Lift
ALAT PELINDUNG DIRI (APD)
Aturan Umum
Penampilan saat bekerja :
1. Selalu kenakan jas laboratorium berlengan panjang dan pas saat bekerja.
2. Tidak diperkenankan menggunakan aksesoris yang menggantung dan berlebihan.
3. Baju tidak boleh terlalu terbuka/sobek
4. Tidak diperkenankan menggunakan alas kaki dengan jari kaki yang terbuka, harus
dari bahan impermeabel.
5. Rambut panjang harus selalu diikat kebelakang kepala saat bekerja.

Alat perlindungan diri (APD)
1. Sarung Tangan :
• Tujuan : melindungi tangan dari kontak dengan
spesimen & benda yang terkontaminasi
dengan spesimen.
• Petugas laboratorium wajib memakai sarung
tangan saat menangani spesimen.
• Penanganan pembuangan limbah medis dan proses
sterilisasi alat laboratorium  wajib pakai sarung
tangan rumah tangga.
• Sarung tangan bersih bersifat sekali pakai, sarung
tangan rumah tangga dapat dipakai ulang.
2. Jas Laboratorium
• Semua Petugas laboratorium harus memakai jas laboratorium
berlengan panjang.
• Tidak diperkenankan membawa jas laboratorium pulang. Jas
laboratorium dicuci oleh pihak rumah sakit.
3. Masker
• Gunakan masker apabila bekerja dengan zat yang mudah
menguap, bekerja dengan alat atau kondisi pekerjaan yang dapat
menimbulkan percikan, dan bekerja menanganani spesimen yang
diduga mengandung mikroorganisme yang dapat menyebar melalui
udara/aerosol.
4. Pelindung Mata (Goggle)
Anda harus memakai pelindung mata saat :
• Menggunakan larutan asam atau basa kuat.
• Menggunakan bahan kimia pekat dan pelarut organik.
• Membuka tabung gas.
• Melakukan pekerjaan yang mungkin dapat menimbulkan percikan
cairan.
• Melakukan pekerjaan dengan alat bertekanan.
Zonasi di Subinstalasi Patologi Klinik Terdiri atas
(Adaptasi berdasarkan standar APD revisi II 25 April 2020)
Zona Merah Zona Kuning Zona Hijau
Definisi Area pelayanan pasien Area pelayanan umum yang masih Area Pelayanan
Operasional konfirmasi positif Covid-19 mungkin ditemukan Suspek Covid-19 Umum
Outlet Laboratorium Kiara Covid Outlet Laboratorium 24 Jam (Gedung PJT Ruang Administrasi dan
(Poli Demam Gedung Kiara) Lt.1) Logistik (Ruang Lantai
6 dan 7)
Lab Biomolekuler yang Outlet Laboratorium URJT (Gedung URJT Ruang Departemen
mengerjakan PCR SARS-COV-2 Lt.3) Medik/KSM Ruang Lantai
(Gedung PJT Lt.7) 6)
Lab TB yang mengerjakan Outlet Laboratorium Kiara Anak (Gedung Ruang Rapat
spesimen untuk M. Tuberculosis Kiara Lt.1) Departemen Medik/KSM
dan TCM SARS-COV-2 (Ruang Rapat PJT Lt.1)
Outlet Laboratorium Kencana (RSCM
Kencana Lt.1)
Laboratorium Pusat (Gedung PJT Lt.1)
Outlet Lab IGD (IGD Lt.2)
Laboratorium Imunologi Lt.7
Zona Merah
• Petugas senantiasa menerapkan kebersihan tangan 5 indikasi sesuai WHO
• Petugas masuk ke area pelayanan:
a) Masker bedah
b) Pasien wajib memakai masker bedah
c) Pelayanan tindakan yang tidak menimbulkan aerosol, menggunakan APD:
a) Gown/Apron lengan panjang,
b) Penutup kepala
c) Masker bedah,
d)Goggle/Face shield
e) Sarung tangan
sesuai indikasi
f) Pelindung
kaki/sepatu
Zona Merah
• Pelayanan tindakan yang menimbulkan aerosol:
a)Gown/coverall,
b)Penutup kepala
c) Masker N95,
d)Goggle/Face shield
e)Sarung tangan
sesuai indikasi
f) Pelindung
kaki/sepatu
tertutup/Shoes
cover
Zona Kuning
• Orang sehat dan pasien melakukan kebersihan tangan dan memakai masker bedah/kain.
• Petugas yang memberikan pelayanan senantiasa menjaga kebersihan tangan dan menggunakan
masker bedah.
• Petugas menjaga jarak 1 meter.
• Menggunakan APD :
a) Jas laboratorium/baju dinas – cuci di rumah sakit
b) Masker bedah
c) Sarung tangan
d) Pelayanan dengan jarak kurang dari 1meter menggunakan masker bedah dan face
shield/goggle. (Phlebotomist, Admin yang di outletnya tidak terdapat kaca akrilik pemisah)
e) Goggle/faceshield (ketika ada risiko percikan cairan tubuh)
f) Sepatu Tertutup
Zona Hijau
• Selalu melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi

• Memakai masker bedah
• Menjaga Jarak aman (>1 Meter)
Cara Memakai APD
1. Pasang alas kaki
2. Pakai sarung tangan
3. Memakai penutup kepala
4. Pakai apron
5. Pakai masker
6. Pakai Goggle / kaca mata pelindung
Cara Melepaskan APD
1. Lepaskan sarung tangan
2. Lepaskan Goggle / kaca mata pelindung
3. Lepaskan masker
4. Lepaskan tutup kepala
5. Lepaskan apron
WHEN USING PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT
DO DON’T
CLEAN HANDS BEFORE AND

TOUCH EYES, NOSE AND MOUTH
AFTER USING PPE
CLEAN HANDS EVERY TIME REMOVING DROPING THE MASK ON THE NECK
EACH PPE
TOUCH PATIENT, BODY LIQUID, ASEPTIC WRITE, HANDLE MEDICAL RECORDS AND
AND HANDLE DOORS WITH GLOVES
SEPTIC ACTION WITH GLOVES
CHANGE GLOVES IF DIRTY WEARING GLOVES CONSTANTLY WITHOUT
INDICATION
WRITE DOWN YOUR NAME ON APRON
OR GOWN WEARING DOUBLE GLOVES
HANGING THE PPE IN THE ROOM THEN

CHANGE PPE IN ANTEROOM
WEAR IT AGAIN
RELEASE PPE IN ANTEROOM AFTER SHIFTING FROM A HIGHER ZONE TO A LOWER

COMPLETE MEDICAL ZONE WHEN WEARING PPE
ACTION
BATH AFTER END USING PPE THROWING THE PPE ON THE FLOOR
APA YANG DILAKUKAN JIKA TERTUSUK BENDA
TAJAM ATAU TERKENA CAIRAN TUBUH PASIEN ?
1. Jika Pakai sarung tangan  segera buka sarung tangan

2. Lakukan pembersihan dengan air mengalir dan sabun tanpa
menekan area yang tertusuk jarum
3. Jika terkena cairan tubuh cuci mata dengan air
mengalir selama 15 menit
4. Kalau terkena ke mulut lakukan kumur dengan air selama 15
menit
5. Buat laporan dengan menggunakan formulir tertusuk benda
tajam
PENANGANAN PERTAMA
TERTUSUK BENDA
TAJAM
1. Lepaskan sarung tangan atau APD yang dipakai.
2. Cuci dengan air mengalir, tidak boleh ditekan-
tekan.
3. Cuci dengan cairan disinfektan (sabun
chlorhexidin) lakukan sampai darah berhenti
4. Rawat luka dengan transparan film.
PENANGANAN PERTAMA
TERPERCIK CAIRAN TUBUH
Prosedur/Teknis Pelaksanaan :
1. Segera basuh area pajanan dengan sabun dan air
mengalir jika mengenai mata atau mukosa lakukan
pembilasan dengan air
bersih dan WFI selama 15 menit
2. Kulit yang tidak utuh  Segera bersihkan dengan air
mengalir dengan menggunakan sabun
antiseptik
PELAPORAN TERPAJAN CAIRAN TUBUH
PETUGAS
• Pelaporan sesegera mungkin maksimal 1x24

jam dengan mengisi formulir tertusuk benda
tajam
• Formulir Laporan Insiden yang telah diisi dikirim
ke Komite PPIRS maksimal 2 X 24 jam setelah
kejadian
Alur Penanganan Tertusuk Benda Tajam/Terpapar-pajan Cairan Tubuh-Darah
Penanganan
Victim/Korban Status
Ya sebagai kasus
Penanganan pertama : Penanganan oleh Korban: HIV
non
(+), HBsAg
cuci dengan air mengalir pada luka/mukosa Dokter/DPJP/Residen: occupational
yang terpapar (+)
• Anamnesis exposure
Poli Pegawai (kronologis,
Klinik Pratama
Ya riw.vaksinasi,
(fakses primer)
sumber pajanan)
Lapor Unit Kerja • Pemeriksaan fisik
Sumber
(SMS Gateway, mengisi Jam Kerja pajanan : Ya
form rangkap 3) organ yang terkena benda Selesai
luka (terpapar tajam/
Tidak IGD
jarum steril
Rumah Sakit cairan)
(faskes lanjutan) • Perawatan luka
Tidak
Tidak
Pemeriksaan
Status sumber lab sumber
pajanan: diketahui pajanan
Ya
Rujuk Pokdisus:
Selesai Profilaksis Pasca Pajanan HIV (+) Tidak Sumber pajanan : negatif
Follow up 1, 3, 6 bulan
Ya
SOP No: Selesai

Rujuk Poli Hepatologi
Profilaksis Pasca Pajanan HbSAg (+) Selesai
OT.02.02/6.7.1/0298/2021 Follow up 1, 3, 6 bulan
TERPAJAN CAIRAN TUBUH PASIEN DAN PENGUNJUNG
STANDAR BARU
1. Definisi : tertusuk / terpapar cairan tubuh terjadi pada

pasien atau pengunjung.
2. Gunakan laporan insiden pasien.
3. Formulir insiden diisi via HER maksimal 2 X 24
jam setelah kejadian
PENCEGAHAN:
TERPAJAN CAIRAN TUBUH PASIEN DAN PENGUNJUNG
1. Memasang restricted area pada area berisiko.

2. Edukasi pasien pasien dan pengunjung memakai alas
kaki.
Langkah- langkah 5R
Ringkas
– Memilah barang yang diperlukan & yang tidak diperlukan.
– Memilah barang yang sudah rusak dan barang yang masih dapat digunakan.
– Memilah barang yang harus dibuang atau tidak.
– Memilah barang yang sering digunakan atau jarang penggunaannya.
Rapi
– Menata/mengurutkan peralatan/barang berdasarkan alur proses kerja.
– Menata/mengurutkan peralatan/barang berdasarkan keseringan
penggunaannya.
– Pengaturan (pengendalian) visual supaya peralatan/barang mudah ditemukan,
teratur dan selalu pada tempatnya.
Langkah- langkah 5R
Resik
– Membersihkan tempat kerja dari semua kotoran, debu dan sampah.
– Menyediakan sarana dan prasarana kebersihan di tempat kerja.
– Meminimalisir sumber-sumber kotoran dan sampah.
– Memperbarui/memperbaiki tempat kerja yang sudah usang/rusak.
Rawat
– Mempertahankan 3 kondisi di atas dari waktu ke waktu.
Rajin
– Mendisiplinkan diri untuk melakukan 4 hal di atas
Manajemen Komunikasi dan Informasi /
Manajemen Of Information (MOI)
Isi Buku Standar Singkatan Edisi 2 Tahun 2014
• Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang TIDAK BOLEH

digunakan
• Daftar singkatan, simbol, dan penulisan dosis yang digunakan
• Daftar singkatan kode unit kerja
• Daftar singkatan sebutan unit kerja
BUKU STANDAR SINGKATAN

RSCM EDISI 5 BISA DILIHAT
MELALUI EHR
PROSEDUR DOWNTIME
Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) /
Patient and Family Education (PFE)
Persiapan Pengambilan Spesimen
TINDAKAN FLEBOTOMI / PENGAMBILAN DARAH
• Flebotomi adalah tindakan pengambilan sejumlah darah yang dilakukan oleh perawat /
petugas laboratorium terlatih.
• Tujuan : untuk mendapatkan spesimen darah pemeriksaan laboratorium
• Lokasi pengambilan darah :
1. Vena di lipat lengan / punggung tangan
2. Arteri di lipat paha / pergelangan tangan
3. Kapiler di ujung jari tangan atau tumit kaki khusus bayi
TINDAKAN FLEBOTOMI / PENGAMBILAN DARAH
• Risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi :

1. Rasa nyeri / sakit pada lokasi pengambilan darah
2. Perdarahan ringan, yang pada umumnya akan berhenti sendiri setelah beberapa saat
3. Bengkak ringan dengan warna kebiruan (hematoma) yang akan hilang setelah beberapa
hari
4. Perdarahan tidak berhenti bila ada riwayat kelainan darah
5. Pingsan atau syok
• Sampaikan kepada petugas bila anda / keluarga dekat :
1. Mempunyai riwayat
-Sering timbul biru – biru di kulit, mimisan yang berat (tak berhenti – henti)
-Apabila terluka, darah sulit berhenti
-Sedang minum obat pengencer darah
2. Sering pingsan / pernah pingsan saat diambil darah
TATA CARA PENGAMBILAN SPESIMEN
Pemeriksaan Glukosa Puasa dan 2 Jam PP Pengumpulan Urin 24 Jam

1. Puasa sekitar 12 jam sebelum pengambilan 1. Siapkan pemanpung urin minimal 2 liter
darah (minum air putih tetap dibolehkan) 2. Masukkan bubuk pengawet
2. Darah untuk pemeriksaan laboratorium 3. Urin yang dikeluarkan pada pukul 07.00
diambil oleh petugas pada pagi hari sekitar WIB dibuang
jam 08.00-10.00 WIB (setelah 10-12 jam 4. Kemudian tamping seluruh urin yang
puasa) keluar setelah jam 07.00 WIB sampai jam
07.00 WIB esok hari (24 jam)
3. Segera makan seperti biasa setelah darah
5. Kocok setiap kali menambahkan urin ke
diambil dalam wadah
4. Kemudian puasa kembali selama 2 jam 6. Beri label identitas (nama, umur) dan
(dihitung setelah selesai makan) tanggal
5. Segera kembali ke Laboratorium untuk 7. Kirim seluruh urin yang sudah
pengambilan darah 2 jam setelah ditampung
makan sesegera mungkin ke Laboratorium
DAHAK UNTUK PEMERIKSAAN
• Biakan : dahak yang dikeluarkan saat pagi hari setelah bangun tidur.
• BTA 3x
1. Dahak pertama diambil saat datang pertama kali ke Laboratorium (pot 1)
2. Dahak kedua diambil dirumah keesokan harinya pagi hari setelah bangun tidur sebelum beraktivitas
(pot 2)
3. Dahak ketiga diambil saat datang hari kedua ke Laboratorium (pot 3)
• Cara pengambilan sampel dahak :
1. Cuci kedua tangan dengan sabun, keringkan dengan tissue
2. Kumur dengan air matang, lepas gigi palsu bila ada
3. Keluarkan dahak di ruang terbuka yang sudah di sediakan
4. Saat berdahak posisi tubuh berdiri atau duduk tegak
5. Tarif nafas dalam 2-3 kali, lalu keluarkan nafas bersamaan dengan batuk yang kuat berulang kali
sampai dahak keluar
6. Tampung dahak dalam pot dan tutup rapat
7. Cuci kembali kedua tangan dengan sabun lalu keringkan dengan tissue
8. Serahkan dahak kepada petugas Laboratorium
PENGAMBILAN SAMPEL URIN UNTUK BIAKAN URIN

2. Buka tutup wadah urin dan letakkan di samping. Jangan sentuh permukaan
bagian dalam wadah.
3. Wanita : bersihkan daerah bibir kemaluan menggunakan kapas basah yang diusap
dari arah depan ke belakang kemaluan atau menggunakan sabun lalu bilas
dengan air bersih.
4. Pria : bersihkan ujung kemaluan penis (bila dikhitan) atau tarik ujung kulit
penis hingga muncul ujung penis (jika tidak dikhitan) dengan sabun dan air
mengalir
5. Selanjutnya berkemih, urin pancaran pertama jangan ditampung. Tampung urin
pancaran tengah hingga setengah volume wadah.
6. Tutup erat wadah urin dan diberi label nama
Assesment of patients (AOP) /AP
AOP.5 LAYANAN LABORATORIUM POCT
Definisi
Point of care testing (POCT) adalah pemeriksaan yang dilakukan di luar
laboratorium menggunakan alat yang mudah dipindahkan, di samping
pasien, dan dikerjakan oleh selain tenaga laboratorium seperti
dokter/perawat/bidan terlatih.
Tujuan pemeriksaan POCT

Mengambil keputusan dalam pengobatan ataupun tindakan klinis secara
cepat.
Standar Ketenagaan Pelayanan POCT
1. Tim POCT
Tim POCT bertanggung jawab memastikan bahwa alat yang dipakai
memenuhi persyaratan mutu. Sumber daya manusia yang menggunakan
alat POCT harus kompeten. Kompetensi dipengaruhi oleh tingkat
pendidikan, pelatihan, keahlian dan pengalaman. Pelaksanaan uraian tugas
yang mempengaruhi mutu layanan, dapat secara efektif dilaksanakan oleh
individu kompeten yang mengemban tugas-tugas tersebut.
Standar Ketenagaan Pelayanan POCT
2. Pelatihan dan Sertifikasi Operator

Operator POCT harus mengikuti pelatihan dan memiliki sertifikat
kompetensi sebagai operator POCT. Kompetensi personil dipantau
berkala, dan dilakukan uji kompetensi ulang. Diberikan sertifikasi
kompetensi pada personil yang lulus evaluasi kompetensi tersebut.
Sertifikasi dibedakan menjadi sertifikasi awal bagi peserta perlatihan
awal, dan sertifikasi lanjutan bagi peserta pelatihan lanjutan. Tim
POCT menyimpan salinan sertifikat operator POCT.
Standar Alat dan Fasilitas POCT
Alat POCT Jenis POCT
Peralatan POCT yang digunakan di RSUPN- Alat POCT di lingkungan RSUPNCM

CM/FKUI diberi identifikasi unik dan berdasarkan kebutuhan dan kepentingannya
dipilih untuk penatalaksanaan pasien. Ruang lingkup
dipelihara untuk mampu menunjukkan
kinerja yang dipersyaratkan (pada pelayanan POCT di RSUPN-CM, adalah :
 Analisa gas darah
pemasangan dan dalam penggunaan rutin)
 Elektrolit
 Glukosa darah sewaktu
 Asam laktat darah
 Antigen S A R S COV- 2
 Antibodi S A R S COV- 2
Daftar Alat POCT yang ada di RSCM per Maret 2021
Pemeliharaan Alat POCT

•Pemeliharaan harian dan mingguan oleh PIC unit pengguna POCT.
•Pemeliharaan berkala bulanan atau tahunan oleh teknisi alat POCT.
• Pemantauan pemeliharaan alat oleh PJ Aset dibantu Pelaksana
Fasilitas Medis Laboratorium Terpadu dan PIC alat POCT dari unit
terkait.
Limbah
Seluruh limbah dan bahan berbahaya dikelola secara khusus sesuai
dengan persyaratan yang relevan.
Pelaporan Kerusakan Atau Kehilangan Alat

Kerusakan ataupun kehilangan alat POCT harus dilaporkan oleh
PIC alat POCT ke Ketua Tim POCT dengan menggunakan formulir
yang tersedia.
Apabila terjadi kehilangan alat, maka unit tersebut harus

menggantikan alat yang hilang.
Alur Pemeriksaan dengan menggunakan alat POCT
PELAPORAN HASIL KRITIS
POCT
Hak Pasien dan Keluarga /
Patient and Family Right
(PFR)
Jenis-Jenis Informed Consent di RSCM
• General Consent pada saat masuk pertama kali sebagai pasien rawat inap, termasuk
kesediaan pengambilan darah
• Informed Consent
1.Sebelum Pembedahan
2.Anastesi
3. Penggunaan darah
dan produk darah
4. Prosedur dan perawatan berisiko tinggi
5.Penelitian klinis, investigasi dan uji klinis
6.Transplantasi organ dari kandidat transplantasi
7.Donasi organ dari calon donor hidup
HAK PASIEN
1. Memeroleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
2. Memeroleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memeroleh pelayanan yang manusiawi, adil, dan jujur tanpa diskriminasi
4. Memeroleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar dan
profesi dan standar prosedur operasional
5. Memeroleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter dan kelas keperawatan sesuai dengan keinginannya dan
kemampuan serta sesuai dengan peraturan yang berlaku di rumah sakit
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter
lain
HAK PASIEN
9. Mendapat dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang
mungkin terjadi dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadappenyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis sesuai kebijakan RS
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya
selama hal itu tidak mengganggu pasien lain
HAK PASIEN
14. Memeroleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
15. Mengajukan saran perbaikan atas layanan Rumah Sakit
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
17. Menggugat Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar tanpa memengaruhi mutu
pelayanan yang diterima
18. Mengeluh pelayanan RS yang tidak sesuai standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai peraturan perundang-undangan
19. Mendapat ringkasan medis
KEWAJIBAN PASIEN
1. Mematuhi ketentuan/peraturan dan tata tertib yang berlaku di rumah
sakit
2. Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah
kesehatannya kepada dokter yang merawat
3. Mematuhi nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi dan perawat
dalam pengobatannya
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima
5. Menghargai hak pasien lain dan tenaga kesehatan
6. Menjaga kebersihan lingkungan dan tidak melakukan tindakan
kriminal selama dalam perawatan
7. Memenuhi hal-hal yang disepakati
NILAI-NILAI KEYAKINAN DAN KEPERCAYAAN
• Identifikasi agama, nilai-nilai, dan keyakinan pasien
dilakukan pada saat pasien masuk rumah sakit
• Dicatat dalam Formulir Pengkajian Awal Rawat Inap
maupun Rawat Jalan
• Contoh:
– Pasien tidak mau untuk transfusi darah
– Pantangan dengan makanan
PERMOHONAN PELAYANAN KEROHANIAN
• Terdiri atas RUTIN dan NON RUTIN (atas permintaan)
• Mencakup 6 agama:
– Islam - Hindu
– Protestan - Budha
– Katolik - Konghucu
• Non Rutin
– Menggunakan formulir permohonan pelayanan kerohanian di nurse
station
– Lapor ke kepala ruangan
– Kepala ruangan menghubungi petugas yang bersangkutan
– Kedatangan didokumentasikan dalam catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT)

Pendampingan JCI 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pendampingan JCI 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edukasi JCI Tahun

“ M enolong, memberikan terbaik KARS JCI

“ M enolong, memberikan yang terbaik KARS JCI

“ M enolong, memberikan yang terbaik KARS JCI

IPSG terdiri atas 6 tujuan (goals)

IPSG 1 • Identifikasi pasien secara benar

IPSG 2 • Meningkatkan komunikasi yang efektif

IPSG 2.2 • Menerapkan proses komunikasi untuk serah terima

• Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan

• Meningkatkan keamanan pengggunaan obat LASA (look alike sound

IPSG 3.2 • Meningkatkan kemananan penggunaan elektrolit pekat

IPSG 4 • Verifikasi Pra Operasi dan Penandaan Lokasi Operasi

• Menerapkan proses jeda di kamar operasi sesaat sebelum operasi

IPSG 5 • Menurunkan risiko infeksi akibat pelayanan rumah sakit

• Pimpinan RS mengidentifikasi proses perawatan yang perlu perbaikan,

IPSG 6 • Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pasien rawat inap

Kapan melakukan diidentifikasi :

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Memastikan identitas pasien, dengan pertanyaan terbuka:

Selalu mencocokkan identitas pada formulir dengan label:

MENCEGAH SAMPEL TERTUKAR

Kapan pasien harus pakai gelang identitas 

Warna gelang identitas:

Label pada gelang identitas pasien memuat 4 (empat) identitas yaitu:

Tn. Abdul Fathir 313.10.88

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

KUNING RESIKO JATUH/FALL RISK

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Mengembangkan dan menerapkan proses serah terima

Mengembangkan dan menerapkan proses

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

2. TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)

Pelaporan Hasil Kritis (critical result):

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Mengembangkan dan menerapkan

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Serah terima pasien dengan Teknik SBAR digunakan pada:

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

DAFTAR LOOK ALIKE SOUND ALIKE:

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Obat LASA diberi stiker berwarna hijau

Daftar Elektrolit pekat

Hanya boleh disimpan di ruang perawatan

Mengembangkan dan menerapkan proses untuk

Mengembangkan dan menerapkan proses time-

Pelatihan IPSG-Inst. Laboratorium Terpadu

Dilaksanakan sebelum pasien masuk ke kamar operasi untuk

Dilaksanakan untuk tindakan yang melibatkan organ tubuh

Pimpinan rumah sakit mengidentifikasi proses

Pemilihan area prioritas perbaikan terkait infeksi yang didapatkan selama

Penerapan bundles HAIs

Implementasi bundles HAIs berbasis bukti, dievaluasi oleh praktisi perawatan

Infeksi aliran darah – Infeksi saluran kemih

Mengembangkan dan menerapkan proses