KIAT MEMPERSIAPKAN RUMAH

SAKIT MENYONGSONG
AKREDITASI BERSTANDAR
INTERNASIONAL*

Dr.dr.Sutoto,M.Kes**

*Disampaikan Pada Konggres ke XII PERSI, Seminar Tahunan Patient Safety, dan
Hospital Expo ke XXV,Jakarta. Oktober 2012
•**Ketua Umum PERSI Pusat
 Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes
Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli – 1952
JABATAN SEKARANG:
1. Ketua KARS Th 2011-2014
2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012
PENGALAMAN ORGANISASI
1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-
2008
2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-
2010
3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan)
2008-2010
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY
2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)::
3. Kepala Puskesmas Purwojati
Purwojati,, Banyumas,
Banyumas, Jawa Tengah,1978
Tengah,1978--1979
4. Kepala Puskesmas Jatilawang
Jatilawang,, Banyumas,jawa Tengah., 1979-
1979-1992
5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992- 1992-2001
6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005
7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-
2005-2010
2
8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb Feb--sept 2010)
• POKOK BAHASAN
1. Akreditasi Sebagai Tren Dunia dalam
Perumah-sakitan Masa Kini
2. Implementasi Sebagai Kunci Sukses
Akreditasi Versi 2012 Berstandar
Internasional
3. Cara Dan Proses Survei Akreditasi Versi
2012
4. Kiat Sukses Implementasi Akreditasi Baru
Berstandar Internasional
5. Kata Akhir
 Accreditation: A World Trend

 The U.S., Canada, and Australia have the oldest

accreditation systems
 In Europe, Germany, France, Ireland, and Spain have new
accreditation systems
 In Asia, China, Thailand, and Malaysia are developing
national accreditation programs
 The WHO, World Bank, and development banks
recognize and endorse the accreditation model
 The International Society for Quality in Health Care
(ISQua) accredits accrediting bodies
 International Hospital
Accreditation
 Joint Commission International (JCI): Thailand,
Singapore, India, malaisya, South America, Egypt,
Jordan, Hungary, Turkey and Croatia
 Trent Accreditation Scheme – aka Trent (U.K.,
Europe, Hong Kong, Malta, Philippines)
 The United Kingdom Accreditation Forum
(UKAF)
 Australian Council for Healthcare Standards
International (ACHSI)
 Canadian Council on Health Services Regulation
(CCHSA)
 Akreditasi Dalam UU no 44
tentang RS
PASAL 40
 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
Implementasi Sebagai Kunci
Sukses Akreditasi Versi 2012
COLCATA , INDIA , DESEMBER 2011
SALAH IDENTIFIKASI SPERMA
OPERASI SALAH ORANG
OPERASI SALAH KAKI
3. Cara Dan Proses Survei
Akreditasi Versi 2012
 DASAR HUKUM AKREDITASI
UU no 44 tentang RS
PASAL 40
 1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara
berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali
 2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu
lembaga independen baik dari dalam maupun
dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi
yang berlaku.
 3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.
 SUMBER ACUAN AKREDITASI RS
BARU
1. International Principles for Healthcare Standards,
A Framework of requirement for standards, 3rd
Edition December 2007, International Society for
Quality in Health Care / ISQua
2. Joint Commission International Accreditation
Standards for Hospitals 4 rd Edition, 2011
3. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit, edisi 2007,
Komisi Akreditasi Rumah Sakit / KARS
4. Standar-standar spesifik lainnya.

19
 Standar Akreditasi Rumah Sakit
Baru

Elemen
Standar
Penilaian
Kelompok I 161 436
Kelompok II 153 569
Kelompok III 6 24
Kelompok IV 3 19
Total : 323 1048

20
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

I. Kelompok Standar Pelayanan Berfokus pada Pasien

Bab 1. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Bab 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
Bab 3. Asesmen Pasien (AP)
Bab 4. Pelayanan Pasien (PP)
Bab 5. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Bab 6. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
Bab 7. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK)
II. Kelompok Standar Manajemen Rumah Sakit
Bab 1. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Bab 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Bab 3. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP)
Bab 4. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Bab 5. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
Bab 6. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)

21
 Standar Akreditasi Rumah Sakit yang Baru

III. Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
(high-alert)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien
operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
IV. Sasaran Milenium Development Goals
Sasaran I : Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan
Kesehatan Ibu
Sasaran II : Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS
Sasaran III : Penurunan Angka Kesakitan TB

22
 Hasil Penilaian Survei
Akreditasi Baru

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PRATAMA
DASAR MADYA UTAMA PARIPURNA
KEGIATAN
PELAKSANAAN SURVEI
1. Perkenalan
2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU
, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan)
3. Telaah Dokumen
4. Telaah Rekam Medik Tertutup
5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka
6. Telusur Lingkungan  Periksa Fasilitas
7. Telusur KPS
8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical
Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan
Pasien)
9. Wawancara Pimpinan
10. Exit Conference
 LAMA SURVEI

JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR

TEMPAT TIDUR SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
RS (MJ) (MD) (PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI
Surveior Medis 1. APK 4. PAB
MD 2. AP 5. MKI
3. PP 6. *KPS

Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs

PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
(APK) (TKP)
7. Asesmen Pasien (AP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
8. Pelayanan Pasien (PP) 26
 SURAT PERNYATAAN DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Jabatan:
Alamat :

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit
pada tanggal.......................................................... dan menyatakan
bersedia :
•Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit
berlangsung.
•Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi
rumah sakit.
Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei
akreditasi rumah sakit.

................................,...........................
Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
PRESENTASI DIREKTUR TENTANG
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN DAN MDGS
 CARA DAN PROSES SURVEI

METODE TELUSUR

Metode evaluasi untuk menelusuri

sistem pelayanan RS secara efektif
dengan mencari bukti bukti
implementasi mutu pelayanan dan
keselamatan pada pelayanan pasien
yg dirawat di rumah sakit
 Metode Telusur
1. Telusur individual/Pasien
2. Telusur sistem
1. penggunaan data
2. manajemen obat
3. pencegahan pengendalian infeksi
3. Telusur lingkungan : menilai kepatuhan
melaksanakan standar manajemen
lingkungan, manajemen kedaruratan
4. Telusur program spesifik
1. fokus pada masalah atau topik
spesifik, terkait keselamatan
2. integrasi laboratorium
 Telusur Lingkungan
 Telaah rencana perbaikan fasilitas dan rencana-rencana
keselamatan & mengunjungi fasilitas yan pasien dan
non pasien
 Telaah laporan pemeriksaan dan pemeliharaan fasilitas
yang dibuat oleh RS
 WAWANCARA DENGAN STAF TERKAIT : ttg
pengelolaan fasilitas untuk :
 Mengurangi dan mengawasi risiko dan bahaya.
 Mencegah kecelakaan dan bahaya.
 Mempertahankan kondisi aman.
 Melaksanakan rencana darurat.
 Manajemen komunikasi dan informasi (MKI).
 TELAAH REKAM MEDIS:

PERUBAHAN REKAM MEDIS

 TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

 SURVEIOR AKAN MEMINTA DAFTAR PASIEN
PULANG 2 (DUA) BULAN KEBELAKANG
 MENGAMBIL SECARA RANDOM SAMPLING
REKAM MEDIS TERSEBUT
 GENERAL CONSENT (PERSETUJUAN UMUM)
Pasien diberi penjelasan :
1. Ruang lingkup dari persetujuan umum misal tes dan
pengobatan mana yg masuk dalam persetujuan umum
2. Tentang tes dan pengobatan mana memerlukan
persetujuan khusus (informed consent)
3. Bila ada mahasiswa dan trainees lain terlibat dalam
proses pelayanan.
Penetapan dokumentasi persetujuan umum dalam rekam
medis pasien:
 Pelepasan informasi pasien untuk
asuransi/perusahaan/keluarga
 Peraturan barang berharga milik pasien
 Keinginan Privasi
Standar HPK.6.4.
SAAT PERMINTAAN INFORMED CONSENT
TERTULIS
1. Sebelum operasi atau
prosedur invasif
2. Sebelum anestesia termasuk
sedasi yang moderat dan
dalam
3. Sebelum penggunaan darah
atau produk darah
4. Sebelum pelaksanaan
tindakan dan pengobatan
yang berisiko tinggi.
 WAWANCARA DENGAN PIMPINAN
Tujuan
 MENGKAJI KOMUNIKASI DI ANTARA
PIMPINAN RUMAH SAKIT DALAM PROBLEM
SOLVING TERKAIT KINERJA RS
Peserta dari rumah sakit (TERBATAS)
 Direktur Utama rumah sakit.
 Para Direktur rumah sakit
 Para Manajer/Kepala Bidang/Kepala Bagian.
 Ketua SPI
 Ketua Komite Medis.
 Komite mutu
SURVEIOR YG HADIR :SELURUHNYA
MASALAH YG DIBAHAS:
 Melakukan Evaluasi tentang keterlibatan pimpinan RS dalam menjalankan
pengawasan, pengelolaan dan penatalaksanaan rumah sakit.
STANDAR YG DIBAHAS
 TKP, KPS, HPK, PAB, AP, PP, MPO, MKI
YANG DIBAHAS
 Struktur organisasi.
 Uraian misi rumah sakit.
 Anggaran belanja.
 Dokumen Rencana Peningkatan Strategis (Renstra).
 Manajemen sumber daya manusia.
 Rencana manajemen informasi.
 Rencana manajemen mutu.
 Lembar kerja peraturan dan perundangan.
 4.KIAT MEMPERSIAPKAN RS MENYONGSONG
AKREDITASI VERSI 2012

1. Komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik

pemlik , direksi, staf medis, staf
keperawatan dan seluruh staf rumah sakit
2. Menyusun personil dan pokja yang
bertanggung jawab terhadap penyusunan
kebijakan dan prosedur serta implementasi
dan monitoring terhadap standar akreditasi
3. Melaksanakan telusur internal
4. Bila perlu meminta bimbingan dan survei
simulasi dari KARS
 DASAR
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) Masing-masing2
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) bab
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien Dan rata 2 group
(PMKP) mayor
nilai = > 80 %
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP) Masing-masing bab
8. Pelayanan Pasien (PP) Dan rata2 group
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) minor
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO) nilai = > 20%
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
 MADYA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit
2. Hak pasien dan keluarga (HPK) Masing masing bab
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK) Dan Group MAJOR
nilai = > 80 %
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)

9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) Masing masing bab
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS) Dan group MINOR
nilai = > 20%
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan (
TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan
 UTAMA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
MAYOR
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s) nilai = > 80 %
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
7. Asesmen Pasien (AP)
8. Pelayanan Pasien (PP)
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)

13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) MINOR

14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) nilai = > 20%
 PARIPURNA
1. Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)
2. Hak pasien dan keluarga (HPK)
3. Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
4. Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
5. Millenium Development Goal’s (MDG’s)
6. Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) MAYOR
7. Asesmen Pasien (AP) NILAI
8. Pelayanan Pasien (PP) STANDAR = >
9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 80 %
10. Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
12. Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14. Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
PERSIAPAN AKREDITASI VERSI 2012

Tambah Proses Monitor – Evaluasi – Perbaiki

Kembangkan-implementasi Evaluasi efektivitas proses, perbaiki bila
kebijakan, SPO, program baru perlu

6 - 24 Bulan
 KESIMPULAN

 Akreditasi merupakan suatu proses perjalanan tanpa akhir, yang

bertujuan meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan, dengan memberikan pelayanan berfokus pada
pasien dan dengan budaya dan semangat Continuous
improvement
 Kiat mempersiapkan RS menyongsong akreditasi versi 2012
adalah:
• Membangun komitmen seluruh jajaran rumah sakit,baik pemilik
, direksi, staf medis, staf keperawatan dan seluruh staf rumah
sakit
• Menyusun personil dan pokja yang bertanggung jawab
terhadap penyusunan kebijakan dan prosedur serta
implementasi dan monitoring terhadap standar akreditasi
• Melaksanakan telusur internal
• Bila perlu meminta bimbingan dan survei simulasi dari KARS