AKREDITASI VERSI 2012

Akreditasi Rumah Sakit :

Suatu pengakuan yang diberikan
oleh Pemerintah kepada
Manajemen Rumah Sakit, karena
telah memenuhi standart yang
telah ditetapkan.
 I. KELOMPOK STANDAR
PELAYANAN BERFOKUS
PADA PASIEN

STANDAR II. KELOMPOK JCI

AKREDITA STANDAR MANAJEMEN EDIS
SIVERSI RS I
2012 IV
III. SASARAN TH
KESELAMATAN PASIEN 2011

IV. SASARAN
PROGRAM MDG’S

dr Luwi - PMKP 14 Jan 3

 II.KELOMPOK
STANDAR MANAJEMEN RS
No BAB
I Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien PMK
P
II Pencegahan dan Pengendalian Infeksi PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan TKP

Pengarahan
IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI

dr Luwi - PMKP 14 Jan 4

 • SKOR = 10 
REGULASI : TERCAPAI
• Kebijakan/SK PENUH
• Pedoman
• SPO • SKOR 5 
• Program
TERCAPAI
SEBAGIAN
ELEMEN
PENILAIAN • SKOR 0 
BUKTI
IMPLEMENTASI: TIDAK
1. Wawancara TERCAPAI
pasien
2. Wawancara staf • TIDAK
3. Observasi
APLIKABEL 
4. Dokumen
Pelaksanaan SKOR 10

5
 SURVEI AKREDITASI RS

• Tujuan : untuk menilai seberapa jauh RS

mematuhi standar
– RS yg menjalani utk pertama kali survei dng
standar akreditasi versi 2012 mengharuskan
mempunyai track record 4 bulan sudah
memenuhi standar
– RS yg menjalani re-survei dng standar akreditasi
versi 2012 mengharuskan mempunyai track
record 12 bulan sudah memenuhi standar
 Menilai kepatuhan terhadap standar
dilakukan dng :
• Wawancara  Menerima informasi verbal
tentang pelaksanaan standar atau contoh
dari pelaksanaan standar
• Observasi setempat (on-site) oleh surveior
• Telaah dokumen yang dapat membuktikan
adanya kepatuhan dan membantu memberi
wawasan kepada surveior tentang fungsi dan
tugas rumah sakit secara operasional
 SURVEI AKREDITASI RS

Survei akreditasi RS menggunakan metodologi

telusur (tracer methodology) untuk mengikuti
contoh dari pengalaman pasien memperoleh
pelayanan di rumah sakit dan melakukan
evaluasi dari komponen dan sistem pelayanan.
 SURVEI AKREDITASI RS

• Karateristik penting proses survei adalah

edukasi setempat oleh surveior.
• Bantuan ini berlangsung sepanjang dilakukan
survei dan surveior memberi saran dan
strategi yang dapat membantu rumah sakit
mencapai maksud dari standar dan lebih
penting lagi memperbaiki kinerja.
 Kegiatan Survei

JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR

TEMPAT TIDUR SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
RS (MJ) (MD) (PW)

Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang

< 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang

301 – 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang

701 – 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang

Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
 Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior Medis 1. APK 4. PAB

MD 2. AP 5. *KPS
3. PP 6. MKI
Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs
PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
7. Asesmen Pasien (AP) (TKP)
8. Pelayanan Pasien (PP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
11
 Pembagian Tugas Surveior
Surveior Manajemen 1. MPO 4. MFK
MJ 2. PMKP 5. KPS
3. TKP 6. *MKI

Surveior Medis 1. APK 4. PAB

MD 2. AP 5. *KPS
3. PP 6. MKI
Surveior Perawat 1. HPK 5. MDGs
PW 2. PPK 6. *KPS
3. PPI 7. *MKI
4. SKP

1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)

2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO)
3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
5. Sasaran MDG’s 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan
7. Asesmen Pasien (AP) (TKP)
8. Pelayanan Pasien (PP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK)
12
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

H-1
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
19.00 – 20.00 Makan malam
20.00-21.00 Pertemuan dengan Direksi Rumah Sakit
Acara :
• Pembukaan oleh Ketua Tim Survei
• Pemaparan etika surveior
• Penjelasan jadwal acara survei
• Diskusi
• Penutupan
Peserta :
• Direksi RS dan Ketua Tim Akreditasi RS
• Ketua Tim Surveior dan para surveior
• Para surveior magang (bila ada)
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

H-1
21.00 – Selesai Pertemuan Surveior dan surveior magang (bila ada)
• Pembukaan
• Penandatanganan kode etik surveior
• Penandatanganan surat pernyataan surveior
• Pengecekan aplikasi untuk skoring dan laporan survei
• Pembagian form untuk telaah rekam medis tertutup dan untuk
telususr KPS
• Mempelajari profil Rumah Sakit
• Menyiapkan materi untuk menanggapi presentasi Direktur tentang
manajemen mutu dan keselamatan pasien, serta MDGs (bila ada)
• Memilih rekam medis untuk telaah rekam medis tertutup.(daftar
pasien pulang 2 bulan terakhir, sudah disiapkan RS)
• Menyusun skenario telusur dan pembagian tugas
• Bila ada surveior magang, diberikan arahan untuk turut membatu
surveior dalam mencatat saat dilakukan telusur
• Penyegaran materi survei untuk peserta magang oleh Ketua Tim
Survei
 JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur – 3 hari

Hari Pertama
Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW
08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan
 Perkenalan
 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
09.30 - 9.45 REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
09.45 -12.00 Telaah dokumen Telaah dokumen Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, APK, AP, PP, PAB, MKI, SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI* KPS* KPS*, MKI*.
12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
12.30 -13.30 ISHOMA
13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Telusur Individu Telusur MDGs
Data APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Telusur MPO
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Kedua
08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
08.45- 09.00 REHAT KOPI
09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
APK, AP, PP,
PAB

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur Telusur APK, AP, Telusur
MFK PP, PAB HPK, PPK, SKP, PPI
14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :
 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
 Dihadiri oleh seluruh Surveior
15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2
sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS
15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior
 Hari Ketiga
08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan

(TKP)

10.00–11.15 Telusur Lanjutan

MKI

11.15- 11.30 REHAT KOPI

11.30–13.00 Telusur KPS
 MJ : KPS teknisian medis & non klinis
 MD : KPS Medis
 PW : KPS Keperawatan

13.00–14.00 ISHOMA
14.00–15.00 Penyusunan Laporan
15.00–16.00 Exit Conference
Penutupan
 Mekanisme Keputusan Hasil Survei

 Laporan Skoring-Fakta/Analisis-Rekomendasi dari Tim

Surveior di validasi oleh Kelompok Penilai (Konsilor)
yang ditunjuk Ketua KARS (3 orang) untuk tiap RS
yang telah disurvei  anonim

 Kelompok Penilai memutuskan

a. Status Akreditasi (Lulus/Tidak Lulus)
b. Pelaksanaan Hak RS memperbaiki Tingkatan
Capaian

 Ketua KARS menerbitkan Sertifikat