PEDOMAN PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I

I. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada dan seluruh
karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu, terjangkau, dan mengutamakan
keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja di Puskesmas KUALA
PEMBUANG I.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib direncanakan, dilaksanakan,
dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran yang ada di Puskesmas KUALA PEMBUANG I,
mulai dari kepala puskesmas, penanggungjawab unit pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.

II. LATAR BELAKANG

Upaya untuk meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien yang melibatkan semua unit layanan
ini memerlukan dasar pengukuran yang jelas sehingga memudahkan dalam monitoring dan evaluasinya.
Untuk itulah ditetapkan Indikator Mutu Klinis, Indikator perilaku pemberi pelayanan, dan Sasaran
Keselamatan Pasien.

III. DASAR
 SK No. Tentang Indikator Mutu Klinis dan Indikator Perilaku Pemberi pelayanan Klinis.
 SK No. Tentang Sasaran Keselamatan Pasien.

IV. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

A. PENGORGANISASIAN
Pokja Peningkatan Mutu Klinis dan keselamatan Pasien (PMKP) berada dalam bagian Tim Mutu
Puskesmas KUALA PEMBUANG I.

Kepala Puskesmas Pembina

Tim Manajemen Mutu

Penanggung Jawab
Tim Manajemen Mutu
Tim Audit
Internal
 Wakil

Sekretaris

Tim Mutu UKP Tim Mutu UKM Tim Mutu Admen

1. PMKP 1. Managemen 1. Tim Survei

2. Manajemen Resiko 2. Kepegawaian
Resiko 2. Kepuasan 3. Keuangan
3. Kepuasan 4. Sarana
Prasarana
5. Managemen
Resiko

Koordinator Koordinator Koordinator

Rawat Pelayanan Penunjang
Jalan Obat

- UGD Pelayanan Obat - Laboratorium

Tindakan Rajal - Ambulance
- Poli Umum - Cleaning
- Poli Gigi Service
- Klinik KIA/KB
- Klinik MTBS
- Klinik Gizi&
Pojok laktasi
- Klinik
Sanitasi
 B. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN
1. Tata Hubungan Kerja:
Ketua pokja PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan, pelaksanaan sampai
dengan monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas
GONDANGLEGI.
Koordinator unit layanan melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada unit- unit pelayanan yang menjadi tanggung
jawabnya.Ketua pokja PMKP bertanggung jawab terhadap Tim Manajemen Mutu dalam pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien.Manajemen Mutu bersama dengan pokja PMKP
mengadakan rapat koordinasi tiap enam bulan untuk memonitor kemajuan dalam pelaksanaan kegiatan
dan mengatasi permasalahan permasalahan di pokja PMKP.
2. Pelaporan
Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua pokja PMKP dalam bentuk
laporan bulanan.Ketua pokja PMKP melaporkan kegiatan PMKP kepada Manajemen Mutu tiap 6
bulan.
V. TUJUAN
UMUM
Sebagai pedoman monitoring Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien di Puskesmas GONDANGLEGI
KHUSUS
1. Pedoman monitoring indikator mutu klinis di semua unit pelayanan di Puskesmas GONDANGLEGI.
2. Pedoman monitoring indikator perilaku pemberi pelayanan klinis di Puskesmas GONDANGLEGI.
3. Pedoman upaya- upaya dalam meningkatkan sasaran keselamatan pasien di Puskesmas
GONDANGLEGI

VI. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Tim Mutu UKP

 Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
a. Meningkatkan mutu layanan UKP
b. Menyusun rencana kerja dan program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
c. Mengevaluasi program peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien
 Manajemen Resiko
a. Mengidentifikasi resiko UKP
b. Meminimalkan resiko yang terjadi
c. Membuat standar manajemen resiko
 Kepuasan
a. Melakukan survei kepuasan dengan instrumen yang telah dibuat
b. Menangani keluhan masyarakat
 c. Menganalisa hasil survei

VII. SASARAN
1. Unit Pelayanan
2. Petugas Pemberi Pelayanan
3. Pasien dan Keluarga Pasien
4. Masyarakat

VIII. INDIKATOR MUTU KLINIS

Sebelum pertemuan,masing- masing penanggung jawab ruangan mengisi usulan indikator mutu klinis (didasarkan
KMK no 129 tahun 2008) yang memungkinkan dilakukan dan disesuaikan dengan kebutuhan dan kemampuan
Puskesmas Gondanglegi
Dalam menyusun indikator pada setiap area klinis yang diprioritaskan, kami melakukan penilaian prioritas
indikator yang paling mendesak hingga tidak terlalu mendesak. Untuk menentukan indikator yang menjadi prioritas
kami menggunakan metode USG ( urgency, seriousness, growth ). Metode USG merupakan salah satu cara
menetapkan urutan prioritas masalah dengan metode teknik scoring 1- 5 dengan mempertimbangkan tiga
komponen dalam metode USG.
a. Urgency
Seberapa mendesak isu tersebut harus dibahas dikaitkan dengan waktu ynag tersedia serta seberapa keras
tekanan waktu tersebut untuk memecahkan masalah yang menyebabkan isu tadi
b. Seriousness
Seberapa serius isu tersebut perlu dibahas dikaitkan dengan akibat yang timbul dengan penundaan masalah
yang menimbulkan isu tersebut atau akibat yang menimbulkan masalah lain kalau masalah penyebab isu tidak
dipecahkan .
c. Growth
Seberapa kemungkinannya isu tersebut menjadi berkemnbang dikaitkan dengan kemungkinan masalah
penyebab isu akan semakin memburuk kalau dibiarkan.

 Usulan masing- masing Unit layanan Puskesmas Gondanglegi

1) KLINIK UMUM

No. Indikator USG UXSXG Ranking

Urgency Seriousness Growth
 1. Pemberi pelayanan 5 5 3 75 2
adalah Dokter
2. Pengisian Rekam Medik 5 5 4 100 1
Sesuai SOP
3. Survei Kepuasan 4 4 4 64 3
Pelanggan
4. Penggunaan APD 4 3 2 24 4
5. Kebiasaan mencuci 5 2 1 10 5
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
2. KLINIK GIGI
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. Pemberi pelayanan 3 3 3 27 4
adalah Dokter Gigi
2. Survei Kepuasan 4 4 3 48 3
Pelanggan
3. Penggunaan APD 5 5 5 125 1
4. Kebiasaan mencuci 5 4 4 80 2
tangan sebelum dan
sesudah tindakan

3. KLINIK KIA-KB DAN MTBS

No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. Pemberi pelayanan KB 5 5 5 125 1
MKJP adalah
Dokter/Bidan Terlatih
2. Ada Dokter 5 5 4 100 2
Penanggung Jawab
3. Pengisian Rekam Medik 5 5 4 100 3
Sesuai SOP
 4. Survei Kepuasan 4 4 3 48 5
Pelanggan
5. Penggunaan APD 4 4 4 64 4
6. Kebiasaan mencuci 5 3 3 45 6
tangan sebelum dan
sesudah tindakan

4. PONED
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Pasien jatuh dari 5 5 4 100 2
tempat tidur
2 Jumlah tempat tidur 3 4 3 36 5
yang menggunakan
pengaman
3 Komunikasi yang 3 3 3 27 6
efektif antara tenaga
medis dan paramedis
melalui telepon
4 Kejadian kematian ibu 5 5 5 125 1
karena Bersalin
5. Penatalaksanaan 5 4 4 80 3
Pesalinan
Sesuai SOP
6. Ada Dokter 4 4 4 64 4
Penanggung jawab

5. UGD
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. kebiasaan mencuci 5 5 3 75 3
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 2. Kejadian phlebitis 5 5 4 100 2
pasca tindakan
3. Time respon < 5 5 5 125 1
5menit
4. kepuasan pasien 4 4 3 48 5
5. Pengisian Rekam 4 4 4 64 4
Medik Sesuai SOP

6. RAWAT INAP
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Kejadian pasien 5 5 5 125 1
jatuh selama
dirawat ( dari
tempat tidur, di
kamar mandi)
2 Jumlah tempat tidur 3 3 3 27 3
yang menggunakan
pengaman
3 Komunikasi yang 4 4 3 48 5
efektif antara
tenaga medis dan
paramedis melalui
telepon
4 Kejadian pulang 3 3 4 36 6
paksa
5 Kejadian infeksi 4 4 5 80 3
pasca tindakan
6 Pengisian Rekam 5 4 3 60 4
Medik Sesuai SOP
7 Kebiasaan mencuci 5 5 4 100 2
tangan sebelum
 dan sesudah
tindakan

7. PELAYANAN OBAT
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Tidak ada kesalahan 5 5 5 125 1
dalam pemberian
obat
2 Penulisan resep 5 4 1 20 6
sesuai formularium
3 Waktu tunggu 2 4 5 40 3
pelayanan Obat Non
racikan ≤ 5 menit
4 Kepuasan pasien 1 2 5 10 7
5 Waktu tunggu 2 4 5 40 4
pelayanan Obat
racikan puyer ≤ 7
menit
6 Penggunaan APD 2 2 3 12 8
7 Komunikasi yang 5 5 4 100 2
efektif antara
petugas obat dengan
pembuat resep
8 Komunikasi yang 3 2 5 30 5
efektif cara
pemberian obat
antara petugas dan
pasien

8. LABORATORIUM
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
 1. kebiasaan mencuci 4 4 4 64 3
tangan sebelum dan
sesudah tindakan
2. Kejadian infeksi 5 5 4 100 1
pasca tindakan
3. Waktu tunggu hasil 3 3 5 45 4
pemeriksaan
pelayanan
laboratorium ≤120
menit
4. Survey kepuasan 2 2 5 20 5
pasien
5. Tidak adanya 4 4 5 80 2
kesalahan
pemberian hasil
pemeriksaan
laboratorium

9. KLINIK GIZI
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1. Tidak adanya 5 4 4 80 1
kesalahan
pemberian Diet
Pasien Rawat Inap
2. Pemberian edukasi 3 3 5 45 3
ASI eksklusif pada
ibu pasca bersalin
dari PONED
3. Kejadian balita gizi 4 4 4 64 2
buruk tertangani
dengan baik
 4. Edukasi gizi pada 3 3 4 36 4
pasien pulang dari
Rawat Inap
5. Survey kepuasan 3 3 3 27 5
pelanggan

10. TPP
No. Indikator USG UXSXG Ranking
Urgency Seriousness Growth
1 Jam buka- tutup 2 2 5 20 4
loket sesuai jadwal
2 Tidak ada kesalahan 4 4 4 64 1
identifikasi pasien
3 Waktu penyediaan 3 2 5 30 3
dokumen rekam
medis <5 menit
4 Survey Kepuasan 3 3 5 45 2
pasien

 Dari metode USG tersebut ditetapkan 3 rangking teratas sebagai indikator prioritas di tiap unit pelayanan
yaitu
Jenis Rangking
No. Indikator
Pelayanan
1. KLINIK UMUM 1.  Pengisian Rekam Medik sesuai dengan SOP
(untuk menghindari terjadinya kesalahan
identitas pasien serta tindakan ataupun obat
yang diberikan )
 2.  Pemberi pelayanan adalah dokter (terdapat
dokter penanggung jawab)
 3.  Kepuasan Pelanggan (survey internal yang
diberikan kepada pasien atau keluarga yang
berada di ruang tunggu)
2. KLINIK GIGI  1.  Penggunaan APD sesuai SOP
 2.  Pengisian Rekam Medik sesuai dengan SOP
 3.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
3.  1.
KLINIK KIA-KB  Pemberilayanan KB MKJP adalah dokter atau
dan MTBS bidan terlatih
 2.  Ada dokter penanggung jawab
 3.  Rekam Medik sesuai SOP
4. PONED  1.  Kejadian kematian ibu karena persalinan
2. Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari
tempat tidur, di kamar mandi)
 3.  Penatalaksanaan Persalinan sesuai dengan
SOP
5. UGD  1.  Respon petugas dalam melayani kasus gawat
darurat sesuai dengan Standart yang ditetapkan
yaitu <5 menit (time respon)
 2.  Kejadian phlebitis paska tindakan
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
6. RAWAT INAP 1.  Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari
tempat tidur, di kamar mandi)
 2.  Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 3.  Kejadian infeksi pasca tindakan
7. PELAYANAN  1.  Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
OBAT
 2.  Komunikasi yang efektif antara petugas obat
dengan pembuat resep
 3.  Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤5
menit
8. KLINI GIZI  1.  Tidak adanya kesalahan pemberian Diet Pasien
Rawat Inap
  2.  Kejadian balita gizi buruk tertangani dengan
baik
 3.  Pemberian edukasi ASI eksklusif pada ibu
pasca bersalin dari PONED
9. TPP  1.  Tidak ada kesalahan identifikasi pasien

 2.  Survey Kepuasan pasien

 3.  Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5

menit
10. LABORATORI 1.  Kejadian infeksi pasca tindakan pengambilan
UM sampel.
 2.  Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
 3.  kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan

 Setelah di dapatkan kesepakatan, maka ditentukan target indikator yang telah ditetapkan sesuai dengan
sarana, prasarana dan sumber daya di Puskesmas Gondanglegi dengan dasar buku Pelayanan Publik dan
KMK NO.129 Tahun 2008 .
Jenis Standar
No. Indikator
Pelayanan Pencapaian
1. KLINIK UMUM  100%
Pengisian Rekam Medik sesuai dengan
SOP (untuk menghindari terjadinya
kesalahan identitas pasien serta tindakan
ataupun obat yang diberikan )

  100%
Pemberi pelayanan adalah dokter (terdapat
dokter penanggung jawab)
  ≥85%
Kepuasan Pelanggan (survey internal yang
diberikan kepada pasien atau keluarga yang
berada di ruang tunggu)
2. KLINIK GIGI  Penggunaan APD sesuai SOP  100%
   100%
Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 Survey kepuasan pelanggan  100%
3.  Pemberilayanan KB MKJP adalah dokter
KLINIK KIA-KB  100%
dan MTBS atau bidan terlatih
 Ada dokter penanggung jawab  100%
 Rekam Medik sesuai SOP  100%
4. PONED  Kejadian kematian ibu karena persalinan  0%
Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari 0%
tempat tidur, di kamar mandi)
  100%
Penatalaksanaan Persalinan sesuai dengan
SOP
5. UGD   90%
Respon petugas dalam melayani kasus
gawat darurat sesuai dengan Standart yang
ditetapkan yaitu <5 menit (time respon)
  ≤2%
Kejadian infeksi pasca tindakan (sesuai
SOP)
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP  100%
6. RAWAT INAP  ≤25%
Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari
tempat tidur, di kamar mandi)
  100%
Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
 Kejadian infeksi pasca tindakan  ≤1,5%
 Pengisian Rekam Medik Sesuai SOP  100%
7. PELAYANAN   ≤1%
Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
OBAT
 Komunikasi yang efektif  100%
antara petugas
obat dengan pembuat resep
  100%
Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan
≤5 menit
 8. KLINI GIZI   0%
Kesalahan pemberian Diet Pasien Rawat
Inap
  100%
Kejadian balita gizi buruk tertangani dengan
baik
  95%
Pemberian edukasi ASI eksklusif pada ibu
pasca bersalin dari PONED
9. TPP  Tidak ada kesalahan identifikasi pasien  100%

 Survey Kepuasan pasien  ≥80%

  100%
Waktu penyediaan dokumen rekam medis
<5 menit
10. LABORATORI Kejadian infeksi pasca  ≤1%
tindakan
UM pengambilan sampel.
  100%
Tidak adanya kesalahan pemberian hasil
pemeriksaan laboratorium
  100%
kebiasaan mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan
  ≥80%
Waktu tunggu hasil pemeriksaan pelayanan
laboratorium ≤120 menit

Dalam meningkatkan mutu klinis ditentukan 7 area prioritas Mutu berdasarkan pertimbangan-
pertimbangan sebagai berikut yaitu:
1) UGD
Pertimbangan:
o angka kecelakaan lalu lintas di di GONDANGLEGI cukup tinggi mengingat lalu lintas yang padat
karena merupakan jalan alternative utama yang menghubungkan dengan wilayah kabupaten
Lumajang. Dimana medan jalan yang masih jelek, naik turun serta banyak tikungan beresiko tinggi
menyebabkan kecelakaan. tahun 2015 kemarin tercatat 184 kasus kecelakaan dilayani di UGD
Puskesmas GONDANGLEGI
o UGD sebagai pintu gerbang masuknya pelanggan rawat inap pada umumnya
o Buka 24 jam sehingga dalam keadaan gawat darurat pelanggan bisa mendapat pertolongan segera
o Dari survey pelanggan yang menyatakan puas didapatkan bahwa banyaknya pelanggan yang masuk
ke Pkm GONDANGLEGI dikarenakan pelayanan yang cepat di UGD,
2) RAWAT INAP
 Pertimbangan:
o Berdasar survey kepuasan pelanggan, Pelayanan rawat Inap dikenal masyarakat GONDANGLEGI
bahkan pelanggan luar daerah GONDANGLEGI lebih baik dari tempat lain
3) PONED
Pertimbangan:
o PONED sebagai Sumber pemasukan utama Puskesmas GONDANGLEGI
o Jumlah pelanggan yang melahirkan di PONED Puskesmas GONDANGLEGI tertinggi diantara PONED
Puskesmas lain di wilayah Kabupaten Malang.
4) KLINIK UMUM
Pertimbangan:
o Jumlah Pelanggan baru di klinik umum semakin meningkat dari tahun ke tahun
o Survey kepuasan pelanggan klinik umum cukup baik
o Pelayanan klinik umum yang low cost sangat dibutuhkan oleh masyarakat
5) PELAYANAN OBAT
o Mengingat pelayanan obat yang melayani seluruh unit layanan dan menjamin kesinambungan rencana
terapi sehingga perlu pengawasan yang ketat agar pelayanan terpadu tidak tersia- sia.
6) LABORATORIUM
Pertimbangan:
o Angka penyakit TBC di GONDANGLEGI sangat tinggi dan memerlukan pemeriksaan lab sputum
berulang
o Angka HIV AIDS yang meningkat dan menjadi isu yang sensitive disertai kesadaran masyarakat untuk
memeriksakan diri di laboratorium diharapkan mutu pelayanan Lab semakin meningkat
o Kesadaran masyarakat akan gaya hidup sedentary yang memicu penyakit- penyakit metabolic
meningkatkan kebutuhan akan pemeriksaan berkala untuk mengontrolnya
o Penyakit typhoid dan DBD di wilayah GONDANGLEGI sangat tinggi dan perlunya monitoring dengan
pemeriksaan rutin
7) TPP
o Mengingat Identitas awal pelanggan ditentukan di TPP, sehingga kelengkapan Identitas sangat
dibutuhkan untuk meminimalkan resiko pelanggan tertukar perlu menjadi fokus mutu klinis dan
keselamatan pelanggan

UNIT PELAYANAN TARGET

NO INDIKATOR MUTU KLINIS
PENCAPAIAN
1. UGD 1. Time respon < 5menit 100%

2. Kejadian phlebitis pasca tindakan ≤1,5%

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum 100%

dan sesudah tindakan
2. RAWAT INAP 1. Tidak ada kejadian pelanggan jatuh 0%
selama perawatan
2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum 100%
dan sesudah tindakan
3. Kejadian infeksi pasca tindakan ≤1,5%

3. PONED 1. Kejadian kematian ibu karena 0%

bersalin
2. Pasien jatuh dari tempat tidur 0%

3. Penatalaksanaan persalinan sesuai 100%

SOP
4. KLINIK UMUM 1. Pengisian Rekam Medik sesuai SOP 100%

2. Pemberi pelayanan adalah Dokter/ 100%

Dokter Gigi
3. Survei Kepuasan Pelanggan ≥85%

5. PELAYANAN OBAT 1. Tidak ada kesalahan dalam 100%

pemberian obat
2. Komunikasi yangefektif antara 100%
petugas obat dengan pembuat resep
3. Waktu tunggu pelayanan Obat Non 100%
racikan ≤ 5 menit
6. LABORATORIUM 1. Kejadian infeksi pasca tindakan ≤1,5%

2. Tidak adanya kesalahan pemberian 100%

hasil pemeriksaan laboratorium
 3. Kebiasan mencuci tangan sebelum 100%
dan sesudah tindakan
7. TPP 1. Tidak ada kesalahan identifikasi 100%
pelanggan
2. Survey Kepuasan pelanggan ≥85%

3. Waktu penyediaan dokumen rekam 100%

medic < 5 menit

ANALISA TIAP INDIKATOR

 UGD
1. Time respon < 5menit
Judul Time respon < 5menit
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan dan Keefektifan Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif di UGD dan mampu menangani
pelanggan sesuai kegawatdaruratannya.
Definisi Operasional Respon petugas dalam melayani kasus gawat darurat sesuai dengan
Standart yang ditetapkan yaitu <5 menit (time respon)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan yang ditangani < 5menit di UGD dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang ditangani di UGD dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Kejadian phlebitis pasca tindakan

Judul Kejadian phlebitis pasca tindakan
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya phlebitis terkait tindakan medis yang
diberikan.
Definisi Operasional Kejadian phlebitis pasca tindakan medis yang dilaksanakan di UGD
 Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di UGD dalam
1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di UGD dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar <1,5%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Judul Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Dimensi Mutu Kebersihan diri
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi nosokomial antara petugas dan pasien
Definisi Operasional Mencuci tangan bisa mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 RAWAT INAP
1. Tidak ada kejadian pelanggan jatuh selama perawatan
Judul Kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar mandi,
di lorong ruangan)
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat inap dan PONED yang aman dan
nyaman bagi pelanggan.
Definisi Operasional Penatalaksanaan kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat
tidur, di kamar mandi)
 Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan jatuh selama perawatan di rawat inap dan PONED
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di rawat inap dan PONED
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

Judul Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Dimensi Mutu Kebersihan diri
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi nosokomial antara petugas dan pasien
Definisi Operasional Mencuci tangan bisa mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

3. Kejadian infeksi pasca tindakan

Judul Kejadian infeksi pasca tindakan di Rawat Inap dan PONED
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya infeksiterkait tindakan medis yang
diberikan.
Definisi Operasional Kejadian infeksi pasca tindakan medis yang dilaksanakan di Rawat Inap
dan PONED
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
 Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan di Rawat Inap
dan PONED dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan di Rawat Inap dan PONED
dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar ≤1,5%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 PONED
1. Kejadian kematian ibu karena bersalin
Judul Kejadian kematian ibu karena bersalin
Dimensi Mutu Tidak terjadinya kematian ibu karena bersalin
Tujuan Tidak terjadi kematian ibu karena bersalin
Definisi Operasional Penatalaksanaan ibu hamil resiko tinggi agar tidak terajadi kematian ibu
karena bersalin
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah kematian ibu karena bersalin di PONED
Denominator Jumlah kematian ibu Karena bersalin di PONED
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Pasien jatuh dari tempat tidur

Judul Kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar mandi,
di lorong ruangan)
Dimensi Mutu Keselamatan pelanggan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di rawat inap dan PONED yang aman dan
nyaman bagi pelanggan.
Definisi Operasional Penatalaksanaan kejadian pelanggan jatuh selama dirawat ( dari tempat
tidur, di kamar mandi)
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
 Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan jatuh selama perawatan di PONED
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di PONED
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 0%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

3. Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP

Judul Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Dimensi Mutu Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Tujuan Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Definisi Operasional Penatalaksanaan persalinan sesuai SOP
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pasien bersalin yang di layani sesuai dengan sop
Denominator Jumlah pelanggan yang dirawat di PONED
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 KLINIK UMUM
1. Pengisian rekam medik sesuai SOP
Judul Pengisian rekam medik sesuai SOP
Dimensi Mutu Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien
Tujuan Tidak ada kesalahan prosedur pengisian rekam medik
Definisi Operasional Pengisian rekam medik sesuai dengan SOP
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah rekam medic pasien yang berkunjung sesuai sop dalam sebulan
Denominator Jumlah kunjungan pasien yang berkunjung dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
 Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Pemberi pelayanan adalah Dokter

Judul Pemberi pelayanan adalah Dokter
Dimensi Mutu Keefektifan pelayanan dan kepuasan pengguna layanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan klinik umum yang ditangani oleh dokter
Definisi Operasional Pelayanan di klinik umum dilakukan oleh Dokter
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah hari buka klinik umum yang dilayani oleh Dokter
Denominator Jumlah hari buka klinik umum dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

3. Survei Kepuasan Pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di Rawat Jalan
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan pelanggan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di Rawat Jalan yang sesuai dengan harapan
pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan dari pengguna layanan akan
pelayanan yang diberikan di Rawat Jalan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan yang menyatakan puas
dalam sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di Rawat Jalan dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar ≥85%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data
 PELAYANAN OBAT
1. Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Judul Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terpantaunya Insiden keselamatan pasien karena kesalahan pemberian
obat
Definisi Operasional Kesalahan dam pemberian obat meliputi:salah nama, salah orang, salah
dalam memberikan jenis obat, salah jumlah obat, salah dalam memberikan
dosis, salah informasi cara meminum obat.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah kejadian kesalahan dalam pemberian obat dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep yg terlayani dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Komunikasi yang efektif antara petugas obat dengan pembuat resep

Judul Komunikasi yang efektif antara petugas obat dengan pembuat resep
Dimensi Mutu Persamaan persepsi antara petugas obat dan pembuat resep
Tujuan Persamaan persepsi antara petugas obat dan pembuat resep
Definisi Operasional Obat yang diberikan ke pasien sesuai dengan resep yang di buat petugas
pemberi resep
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah pasien dengan resep obat dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep obat yang sesuai dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data
 3. Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤ 5 menit
Judul Waktu tunggu pelayanan Obat Non racikan ≤5 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien, kualitas petugas pemberi layanan
Tujuan Efektifitas dan kesinambungan pelayanan, efisiensi waktu pelayanan
Definisi Operasional Tenggang waktu mulai menyerahkan resep sampai menerima obat non
racikan yang diresepkan
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah pasien dengan resep obat non racikan yg terlayani ≤ 5 menit dalam
1 bulan
Denominator jumlah semua pasien dengan resep obat non racikan yg terlayani dalam 1
bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 LABORATORIUM
1. Kejadian infeksi pasca tindakan

Judul Kejadian infeksi pasca tindakan pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Keselamatan dan Kenyamanan pelanggan
Tujuan Mencegah dan mengurangi terjadinya infeksi terkait tindakan pemeriksaan
laboratorium yang dilakukan.
Definisi Operasional Kejadian infeksi atau tanda- tanda infeksi pasca tindakan pemeriksaan
laboratorium
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah pelanggan yang mengalami infeksi pasca tindakan pemeriksaan
laboratorium dalam 1bulan
Denominator jumlah semua pelanggan yg dilakukan tindakan pemeriksaan laboratorium
dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar ≤1,5%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data
 2. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Tidak ada kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian hasil pemeriksaan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium meliputi:salah nama,
salah dalam memberikan hasil laboratorium, salah orang, salah
pemeriksaan.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah pasien yang menerima hasil yg salah dalam satu bulan
Denominator jumlah pasien yang diperiksa laborat dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data
.
3. Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Judul Kebiasaan mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Dimensi Mutu Kebersihan diri
Tujuan Mencegah terjadinya infeksi nosokomial antara petugas dan pasien
Definisi Operasional Mencuci tangan bisa mencegah terjadinya infeksi nosokomial
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah petugas yang melakukan cuci tangan dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 TPP
1. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
 Judul Tidak ada kesalahan identifikasi pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam identifikasi pasien
Definisi Operasional Kesalahan identifikasi pasien meliputi:salah nama, salah alamat, salah
tanggal lahir, salah jenis kelamin, salah nomor kartu
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator jumlah pasien dengan identitas yang sesuai
Denominator jumlah pasien yang mendaftar di TPP selama 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

2. Survey Kepuasan pelanggan

Judul Survey kepuasan pelanggan di TPP
Dimensi Mutu Kenyamanan dan kepuasan pelanggan
Tujuan Terselenggaranyaproses pelayanan di TPP yang sesuai dengan harapan
pengguna layanan
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan dari pengguna layanan akan
pelayanan yang diberikan di TPP
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator Jumlah pelanggan yang diisurvey di TPP yang menyatakan puas dalam
sebulan
Denominator Jumlah pelanggan yang disurvey di TPP dalam satu bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar ≥85%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

3. Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit

Judul Waktu penyediaan dokumen rekam medis <5 menit
Dimensi Mutu Harapan dan kepuasan pasien
 Tujuan Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Definisi Operasional Tenggang waktu penyediaan dokumen rekam medik pasien yang akan
diserahkan ke klinik tujuan.
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Enam bulan sekali
Numerator jumlah penyediaan dokumen RM pasien < 5 menit dalam 1 bulan
Denominator jumlah semua penyediaan RM pasien dalam 1 bulan
Sumber data Laporan Bulanan
Standar 100%
Penanggung jawab Unit pemantau kegiatan pokja PMKP
pengumpul data

 Indikator mutu klinis ini mulai dipantau pada tgl 1 Januari 2016.
 Indikator- indikator ini akan diserahkan kepada masing- masing penanggungjawab unit pelayanan dan
akan dikumpulkan kembali tiap akhir bulan kepada pokja PMKP disertai menyampaikan hambatan-
habatan yang dialami di masing- masing unit pelayanan.
 Pokja PMKP menganalisis hasil pencapaian indikator mutu klinis
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap 6 bulan sekali dan dilaporkan
kepada Tim manajemen mutu Puskesmas GONDANGLEGI.

IX. INDIKATOR PERILAKU

INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS PUSKESMAS GONDANGLEGI
NO. INDIKATOR UNSUR PENILAIAN

1. Sopan(Salam, Ada tidaknya komplain pelanggan

Pakaian, Tindakan)
2. Rajin ( Tepat Waktu) Rawat Jalan→ Datang pada jam pelayanan rawat jalan
RANAP, UGD, PONED→ Datang sesuai jam operan
3. Disiplin Kesesuaian perilaku dan tindakan petugas dengan SOP
yang berlaku
4. Profesional kepatuhan Harus sesuai dengan kompetensi masing- masing
terhadap SOP

 Penilaian indikator perilaku ini akan dilakukan oleh unit pemantau PMKP, koordinator ruangan, dan perwakilan
dari Pokja Audit Interna secara insidentil dan mendadak untuk menilai perilaku petugas pemberi pelayanan.
 Bila didapatkan petugas yang tidak sesuai dengan indikator perilaku ini maka akan dilakukan peneguran
secara langsung, maupun tidak langsung kepada yang bersangkutan oleh pokja PMKP yang akan langsung
berkoordinasi dengan tim audit interna.
 Indikator mutu klinis ini akan dievaluasi melalui Rapat pokja PMKP tiap 6 bulan sekali dan dilaporkan kepada
Tim Managemen Mutu Puskesmas GONDANGLEGI.

X. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Tujuan dari ditetapkannya sasaran keselamatan pasien adalah untuk mendorong perbaikan pelayanan
kesehatan dalam hal keselamatan pasien. Sasaran menyoroti bagian-bagian yang bermasalah dalam pelayanan
kesehatan dan menjelaskan bukti serta solusi dari komitmen Puskesmas Panekan atas permasalahan ini.
SASARAN KESELAMATAN PASIEN PUSKESMAS GONDANGLEGI
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Pemakaian gelang identitas
 Setiap pasien yang masuk rawat inap dan UGD diidentifikasi dan dipakaikan gelang identitas.
 Isi Gelang Identitas
 Nama/ Alamat/ Tanggal lahir/No. RM
 Warna Gelang Identitas
 Biru : pasiendewasa dan anak-anak laki-laki
 Pink : pasien dewasa dan anak-anak perempuan
 Tanda Warna Kuning Pada Gelang : Pasien dengan resiko jatuh
 Tanda Warna Merah Pada Gelang : pasien dengan alergi
 Ungu : menolak resusitasi
 Putih : untuk bayi yang belum diketahui jenis kelaminnya
 Pengisian rekam medis sesuai SOP
 Identifikasi nama pasien pada saat:
 Melakukan pemeriksaan medis
 Memberikan obat
 Melakukan perawatan atau tindakan medis lainnya
 Mengambil darah dan atau specimen lainnya untuk keperluan pemeriksaan.
2) Peningkatan Komunikasi yang Efektif
 Adanya media komunikasi antara petugas dan pasien atau keluarga pasien
1. Kotak saran
2. No. telepon pengaduan
 Komunikasi yang efektif antar petugas jaga dengan adanya buku operan jaga
 Terdapat kejelasan jadwal jaga petugas
 kejelasan Dokter konsulan dan no telepon yang bs dihubungi
 Komunikasi yang efektif antar petugas dalam memberikan asuhan medis dan asuhan keperawatan.
a. Perawat menggunakan tehnik SBAR(Situation – Background – Assessment - Recomendation)
dalam melaporkan kondisi pasien untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi
layanan.
 Situation : Kondisi terkini yang terjadi pada pasien.
 Background : Informasi penting apa yang berhubungan dengan kondisi pasien
terkini.
 Assessment : Hasil pengkajian kondisi pasien terkini
 Recommendation : Apa yang perlu dilakukan untuk mengatasi masalah pasien saat
ini.

S Situasi
Saya menelepon tentang (nama pasien, umur, dan lokasi)………….
Masalah yang ingin disampaikan…..
Tanda- tanda vital :
B Background/ latar belakang
 Status mental pasien :
Kulit:…
Alat Bantu…
A Assesment/ Penilaian
Sampaikan masalah yang sedang terjadi dan penilaian anda.

R Rekomendasi
Apakah ( katakana apa yang ingin disarankan)
Apakah diperlukan pemeriksaan tambahan?
Jika ada perubahan tatalaksana, tanyakan…

b. Komunikasi Verbal(Write down/ Tulis, Read Back/ Baca kembali)

 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon ditulis oleh penerima instruksi/ laporan.
 Intruksi/ laporan hasil tes secara verbal dan telepon dibacakan kembali oleh penerima
instruksi/ laporan.
 Instruksi/ laporan yang dibacakan tersebut, dikonfirmasikan oleh individu pemberi instruksi/
laporan.
 Untuk obat dengan beberapa dosis sediaan harus dikonfirmasi dosis yangg dibutuhkan
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
 Pelabelan obat berbahaya/ High Alert
Obat- obatan yang termasuk dalam high alert medication adalah :
1. NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA (Look Alike SoundAlike) yaitu obat-obat
yang terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
Pengelolaan high alert medication:
 Penyimpanan di lokasi khusus dengan akses terbatas dan diberi penandaan yang jelas
berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”.
 Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker berwarna merah bertuliskan “High Alert”
 Pisahkan atau beri jarak penyimpanan obat dengan kategori LASA.
 Tidak menyimpan obat kategori kewaspadaan tinggi di meja dekat pasien tanpa
pengawasan.
 Biasakan mengeja nama obat dengan kategori LASA saat menerima/ memberi instruksi

4) Tidak ada kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan

 Pengisian S, O, A, P lengkap baik dokter pemeriksa dan asuhan keperawatan dimonitoring melalui
penilaian indikator perilaku pemberi layanan klinis.
 Penanganan Penyakit sesuai SOP- SOP klinis.
 Analisa klinis yang dilakukan 6 bulan sekali dalam rapat evaluasi Pokja PMKP.
5) Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
 Buku pedoman PPI UPTD Puskesmas GONDANGLEGI.
 Sosialisasi PPI secara berkala.
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
 Pelaporan Kejadian pasien jatuh selama dirawat ( dari tempat tidur, di kamar mandi)
 Penyediaan kasur standart untuk pasien
 Pengadaan pegangan di kamar mandi dan keset anti slip di depan kamar mandi
 Cek list petugas kebersihan.
 Pemberian gelangdengan tanda warna merah untuk pasien yang resiko tinggi terjatuh yang perlu
pengawasan petugas.
 Untuk meningkatakan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran – sasaran
keselamatan pasien, berdasarkan indikator yang ada dan target yang ditentukan berdasarkan kemampuan
sumber daya yang ada.
Indikator pengukuran sasaran keselamatan pasien seperti pada tabel berikut ini:
NO INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN TARGET
1. Tidak Terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien 100%
2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien 100%
3. Terlaksananya komunikasi yang efektif dalam hal pelayanan klinis 100%
4. Tidak Terjadinya Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan 100%
5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas >85%
6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh >75%

1. Tidak terjadinya Kesalahan Identifikasi Pasien

Identifikasi pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, nomor rekam medis pasien.
Kegiatan identifikasi pasien dilakukan pada saat pemberian obat, pengambilan spesimen atau pemberian
tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat yang
disurvei pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah seluruh pasien yang dilayani pada unit pelayanan
tersebut.

Jumlah pasien yang teridentifikasi tepat (sesuai rekam medis)

X100%
Jumlah seluruh pasien yang dilayani

2. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat Kepada Pasien

Ketepatan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar tidak terjadi kesalahan identifikasi pada saat
memberikan obat kepada pasien, meliputi tepat sasaran, tepat dosis, tepat jumalh, tepat jadwal sesuai
dengan catatan yang ada di dalam rekam medik.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang dilayani oleh bagian farmasi
dikurangi kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah seluruh pasien yang mendapat pelayanan
obat.

Jumlah pasien yang dilayani dengan kejadian kesalahan pemberian obat

X100%
Jumlah pasien yang mendapat pelayanan obat

3. Terlaksananya Komunikasi Yang Efektif Dalam Hal Pelayanan Klinis

Komunikasi yang baik sangat diperlukan oleh petugas kesehatan utamanya petugas jaga di UGD, Rawat
Inap maupun PONED karena adanya pergantian jadwal petugas jaga. Untuk menjamin terjadinya operan
sesuai yang diharapkan, sehingga keselamatan pasien dapat terjaga maka diperlukan suatu upaya
penyusunan standart yang dibuktikan melalui suatu mekanisme tertentu untuk menjamin adanya
komunikasi yang efektif antar petugas dalam hal pelayanan klinis.
Jumlah petugas yang melakukan operan jaga sesuai SOP

X100%
Jumlah seluruh shift jaga
4. Tidak Terjadi Kesalahan Prosedur Tindakan Medis dan Keperawatan
Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu melaksanakannya sesuai
prosedur yang telah ditetapkan. Identifikasi pasien yang akan mendapatkan tindakan medis dan
keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan dalam pemberian prosedur. Pengukuran
indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah tindakan yang dilakukan dikurangi kejadian
kesalahan prosedur tindakan dibagi dengan seluruh tindakan medis yang dilakukan.

Jumlah tindakan medis & keperawatan yang

dilakukan – kejadian kesalahan prosedur
X 100%
Jumlah seluruh tindakan medis dan keperawatan yang
dilaksanakan

5. Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi di Puskesmas

Agar tidak terjadi risiko infeksi, baik pada pasien, petugas,maupun pengunjung maka diterapkan
kewaspadaan universal (universal precaution) yang diantaranya adalah menjaga kebersihan tangan
dengan kebiasaan cuci tangan pakai sabun. Untuk itu maka semua petugas Puskesmas Panekan wajib
menjaga kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun dan
air mengalir. Enam langkah Cuci tangan pakai sabun (CTPS) harus dilaksanakan pada lima keadaan,
yaitu:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Setelah kontak dengan pasien
3. Sebelum tindakan aseptik
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Pengukuran terjadinya risiko infeksi di Puskesmas dilakukan dengan cara menghitung jumlah petugas
yang melakukan cuci tangan pakai sabun (CTPS) 6 langkah pada 5 keadaan tersebut di atas yang
disurvei dibagi dengan jumlah petugas pelayanan klinis yang disurvei.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS 6 langkah pada 5 keadaan

X 100%
Jumlah semua petugas pelayanan klinis yang disurvei

6. Tidak Terjadinya Pasien Jatuh

Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Panekan dilakukan pengkajian terhadap kemungkinan risiko
jatuh untuk meminimalkan risiko jatuh. Pencegahan terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara:
a. Memberikan identifikasi jatuh pada setiap pasien dengan pada setiap pasien yang beresiko jatuh
dengan memberi tanda pada pintu ruang rawat inap.
b. Memberikan intervensi kepada pasien yang beresiko serta memberikan lingkungan yang aman.
Pengukuran terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien
yang dirawat dikurangi kejadian pasien jatuh dibagi dengan jumlah semua pasien yang dirawat.

Jumlah pasien yg dirawat – kejadian pasien jatuh

X100%
Jumlah semua pasien yang dirawat

 Skoring pasien resiko jatuh

 Pasien anak memakai formulir checklist penilaian risiko pasien anak: skala humpty dumpty
 SKALA MUMPTY- DUMPTY
NAMA: NO. RM:
NO PARAMATER KRITERIA NILAI SKOR
1. Usia  < 3 tahun 4
 3 – 7 tahun 3
 7 – 13 tahun 2
 ≥ 13 tahun 1
2. Jenis kelamin o Laki-laki 2
o Perempuan 1
3. Diagnosis  Diagnosis neurologi 4
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.) 2
 Gangguan perilaku / psikiatri 1
 Diagnosis lainnya
4. Gangguan kognitif o Tidak menyadari keterbatasan 3
dirinya
o Lupa akan adanya 2
keterbatasan 1
o Orientasi baik terhadap diri
sendiri
5. Faktor lingkungan  Riwayat jatuh / bayi diletakkan 4
di tempat tidur dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu / bayi diletakkan
dalam tempat tidur bayi /
perabot rumah
 Pasien diletakkan di tempat 2
tidur
 Area di luar rumah sakit 1
6. Respons terhadap:
1. Pembedahan/ o Dalam 24 jam 3
sedasi/ anestesi o Dalam 48 jam 2
o > 48 jam atau tidak menjalani 1
pembedahan/sedasi/anestesi

2. Penggunaan
medikamentosa  Penggunaan multipel: sedatif, 3
obat hipnosis, barbiturat,
fenotiazin, antidepresan,
pencahar, diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu obat di 2
atas
 Penggunaan medikasi lainnya 1
/ tidak ada medikasi
TOTAL SKOR
Skor asesmen risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)
 · Skor 7-11: risiko rendah
· Skor ≥ 12: risiko tinggi
 Pasien dewasa memakai formulir: skala jatuh Morse(Morse Fall Scale/ MFS)

MORSE FALL SCALE

NAMA: NO. RM:
NO. FAKTOR RISIKO SKALA POIN SKOR
1. Riwayat jatuh ya 25
tidak 0
2. Diagnosis sekunder ya 15
(≥ 2 diagnosis medis) tidak 0
3. Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat/alat penopang 15
Tidak ada/ kursi roda/ perawat /tirah
0
baring
4. Terpasang infus ya 20
tidak 0
5. Gaya berjalan terganggu 20
lemah 10
normal/tirah baring/imobilisasi 0
6. Sstatus mental sering lupa akan keterbatasan yang
15
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0
TOTAL SKOR
Kategori:
Risiko tinggi = ≥ 45
Risiko sedang = 25 – 44
Risiko rendah = 0 – 24

 Pasien geriatric(≥60 tahun) memakai formulir: penilaian resiko jatuh pada pasien geriatric Ontario
Modified Stratify- Sydney Scoring.
ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING
NAMA: UMUR :
NO. RM:
PARAMETER SKRINING JAWABAN NILAI SKOR
Riwayat jatuh apakah pasien datang ke rumah sakit Ya / tidak Salah satu
karena jatuh? jawaban ya =
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh Ya/ tidak 6
dalam 2 bulan terakhir ini?
Status mental apakah pasien delirium? (tidak dapat Ya/ tidak Salah satu
membuat keputusan, pola pikir tidak jawaban ya =
terorganisir, gangguan daya ingat) 14

apakah pasien disorientasi? (salah Ya/ tidak

menyebutkan waktu, tempat, atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ tidak
(ketakutan, gelisah, dan cemas)
Penglihatan apakah pasien memakai kacamata? Ya/ tidak
 apakah pasien mengeluh adanya Ya/ tidak Salah satu
penglihatan buram? jawaban ya =
apakah pasien mempunyai glaukoma, Ya/ tidak 1
katarak, atau degenerasi makula?

Kebiasaan apakah terdapat perubahan perilaku Ya/ tidak ya = 2

berkemih berkemih? (frekuensi, urgensi,
inkontinensia, nokturia)
Transfer (dari mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 jumlahkan
tempat tidur ke jalan) nilai transfer
kursi dan memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / 1 dan
kembali ke dalam pengawasan mobilitas.
tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 2 Jika nilai
orang) total 0-3,
tidak dapat duduk dengan seimbang, 3 maka skor =
perlu bantuan total 0. jika nilai
Mobilitas mandiri (boleh menggunakan alat bantu 0 total 4-6,
jalan) maka skor =
berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / 1 7
fisik)
TOTAL SKOR
Keterangan skor:
0-5 = risiko rendah
6-16 = risiko sedang
17-30 = risiko tinggi

 Pengkajian resiko diulang dilakukan jika ada perubahan kondisi atau pengobatan.

XI. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

Sensus bulanan indikator mutu, penilaian Indikator perilaku secara insidental, dan Insiden
keselamatan pasien dilakukan pelaporan setiap 6 bulan sekali kepada Tim Manajemen Mutu.Evaluasi
terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan
hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.
Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama Pokja- pokja lain tiap 6 bulan dalam rapat Tim Manajemen
Mutu.
XII. PENUTUP
Demikian pedoman program ini disusun untuk sebagai pedoman monitoring upaya men ingkatkan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas GONDANGLEGI.

Mengetahui, Gondanglegi, 30 Desember 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS GONDANGLEGI Ketua Tim PMKP

dr. WAHYU WIDIYANTI

NIP. 19780711 2005012009 dr. HENDRI AGUS S.