PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINGOSARI
Jl.Tohjoyo I no III Pagentan Singosari Malang

KERANGKA ACUAN KEGIATAN PELAKSANAAN TIM PENINGKATAN MUTU DAN

KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN

A. PENDAHULUAN
Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang
ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu,
terjangkau, dan mengutamakan keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan
karyawan yang bekerja di Puskesmas Singosari.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindaklanjuti diseluruh jajaran
yang ada di Puskesmas Singosari, mulai dari kepala puskesmas, penanggung jawab unit
pelayanan klinis, dan seluruh karyawan.
Oleh karena itu perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu Klinis dan
Keselamatan Pasien Puskesmas Singosari yang menjadi acuan dalam penyusunan
program-program mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Singosari untuk
dilaksanakan pada tahun 2019.

B. LATAR BELAKANG
Mengingat besarnya tanggung jawab untuk meningkatkan mutu klinis dan
keselamatan pasien yang melibatkan banyaknya unit layanan maka perlu ditentukan
area prioritas yang bisa menjadi wajah pelayanan klinis di Puskesmas Singosari dengan
pertimbangan pertimbangan sebagai berikut:
1. Angka kecelakaan lalu lintas di Singosari cukup tinggi mengingat lalu lintas yang
padat karena merupakan jalan utama yang menghubungkan Kabupaten Malang
dengan wilayah kota malang. Dimana banyak pabrik pabrik di sekitar puskesmas
Singosari yang beresiko tinggi menyebabkan kecelakaan, selain itu UGD

1
 Puskesmas Singosari yang buka 24 jam dengan pelayanan yang cepat, tanggap,
dan responsive menjadi daya tarik di masyarakat Singosari sendiri maupun
masyarakat luar wilayah untuk mendapatkan penanganan kegawat daruratan.
2. Jumlah Pasien baru di rawat jalan semakin meningkat dari tahun ke tahun. Hal ini
disebabkan oleh perbaikan perbaikan dari segala aspek puskesmas yang mulai
berkembang, dan juga perawatan di rawat jalan yang ramah, pelayanan oleh
dokter, dan low cost menjadi daya tarik tersendiri bagi pelanggan.
3. Pelayanan obat yang melayani seluruh unit layanan dan menjamin kesinambungan
rencana terapi sehingga perlu pengawasan yang ketat agar pelayanan terpadu
tidak sia-sia dan agar tidak terjadi insiden keselamatan pasien.
4. Pemberi p e l a y a n a n k e s e h a t a n h a r u s m e m i l i k i sumber daya

m a n u s i a y a n g p r o f e s s i o n a l b a i k d i b i d a n g t e k n i s m e d i s maupun

administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan harus

mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu dan

keselamatan pasien. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di

puskesmas sudah diawali dengan penilaian akreditasi puskesmas. Pada

kegiatan ini puskesmas harus membuat standar pelayanan/ prosedur.

5. Rawat inap merupakan tempat yang paling berkembang dalam satu tahun terakhir,
mulai menigkatnya jumlah pasien rawat inap dan mulai tercukupinya kualitas
SDM puskesmas Singosari sehingga selalu dilakukan peningkatan dan perbaikan
layanan mutu pada rawat inap, sehingga resiko keselamatan pasien dan
pencegahan infeksi merupakan hal yang perlu kami perhatikan dan kami
prioritaskan.

Berikut ini adalah perhitungan penentuan area prioritas:

NO UNIT HIGH HIGH HIGH PROBLEM KOMULATIF

RISK COST VOLUME PRONE

1. Pendaftaran 9 3 3 5 20

2. Poli umum 8 2 2 3 15

3. Pelayanan 6 8 6 5 25

2
 obat

4. Laborat 9 7 8 8 32

5. Ugd 10 7 8 8 33

6. Rawat inap 9 5 7 6 27

7. Poli P2 TB 7 2 2 3 14

8. Poli gigi 6 1 3 2 13

9. Poli 1 1 1 1 4
konsultasi
Gizi

10. Poli kia, 5 2 3 2 12

imunisasi

11. Poli KB 8 2 3 2 16

12. kaber 6 5 5 2 13

Pengurutan Area

No Unit

1. UGD

2. Laborat

3. Rawat Inap

Berdasarkan data dan pertimbangan - pertimbangan tersebut di atas, maka

ditentukanlah 3 area prioritas peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien di
Puskesmas Singosari, yaitu sebagai berikut:
1. Unit Gawat Darurat
2. Pelayanan Laboratorium
3. Rawat inap
C. DASAR PELAKSANAN

Dasar Pelaksanaan dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien adalah
SK Kepala UPTD Puskesmas Singosari No 440/IX/.01/SK-UKP/421.103.134/2015

3
 tentang kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien.

D. PENGORGANISASIAN DAN TATA HUBUNGAN KERJA

1. PENGORGANISASIAN
Tim Peningkatan Mutu Klinis dan keselamatan Pasien (PMKP) berada dalam
bagian Tim Mutu Puskesmas Singosari, yang bertanggung jawab kepada Kepala UPTD
Puskesmas Singosari sebagai Ketua dan Pelindung Tim Manajemen Mutu Puskesmas
Singosari.

Kepala Puskesmas
Ketua &Pelindung
Tim Manajemen Mutu

Wakil Ketua
Tim Manajemen Mutu

Ketua
Tim PMKP

Koordinator Pj survey Pj PJ komplain

pelayanan managemen
resiko

2. TATA HUBUNGAN KERJA DAN ALUR PELAPORAN

Rawata.Inap
Tata Hubungan Kerja
Ketua tim PMKP bertugas melakukan koordinasi mulai dari perencanaan,
UGD, Rawat jalan
pelaksanaan sampai dengan monitoring dan evaluasi kegiatan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Puskesmas Singosari.
Kaber, Laborat
Koordinator unit layanan melakukan koordinasi pelaksanaan dan monitoring
Pendaftaran
kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada unit- unit pelayanan
,Kamar obat,
yangsanitasi
menjadi tanggung jawabnya. Ketua Tim PMKP bertanggung jawab
terhadap Wakil Tim Manajemen Mutu dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien. Wakil Manajemen Mutu bersama dengan Tim
PMKP mengadakan rapat koordinasi tiap tiga bulan untuk memonitor kemajuan

4
 dalam pelaksanaan kegiatan dan mengatasi permasalahan permasalahan di tim
PMKP.
b. Pelaporan
Tiap unit pelayanan melaporkan kegiatan setiap bulan kepada ketua Tim PMKP
dalam bentuk laporan bulanan. Ketua Tim PMKP melaporkan kegiatan PMKP
kepada Kepala Puskesmas dengan tembusan kepada Wakil Manajemen Mutu
tiap bulan.
E. TUJUAN
1. Tujuan umum :
meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Puskesmas Singosari
2. Tujuan khusus:
a. Meningkatkan mutu pelayanan klinis
b. Meningkatkan manajemen resiko
c. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien

BAB II
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK RINCIAN KEGIATAN

1. Penilaian kinerja pelayanan klinis
a. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan
Pasien dan menyusun profil indikator
b. Menyusun panduan penilaian kinerja pelayanan klinis
c. Mencatat data melalui sensus 1 minggu sekali
d. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
e. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
f. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis

2. Sasaran Keselamatan Pasien

a. Membuat panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
b. Memonitor capaian sasaran keselamatan pasien
c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan sentinel, KTD, dan KNC
d. Melakukan analisis kejadian KTD dan KNC
e. Melakukan tindak lanjut

B. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Secara umum dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien adalah
mengikuti siklus Plan Do Check Action.
1. Penilaian kinerja pelayanan klinis
2. Kinerja pelayanan klinis diukur pada semua unit pelayanan klinis

5
 3. Memilih dan menetapkan indikator mutu pelayanan klinis, Sasaran Keselamatan
Pasien dan menyusun profil indikator
4. Tersusun indikator pelayanan klinis dan profil indikator
5. Pertemuan pembahasan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien.
6. Menyusun panduan penilaian kinerja klinis
7. Tersusunnya panduan penilaian kinerja klinis
8. Pertemuan pembahasan panduan penilaian kinerja klinis
9. Mencatat data melalui sensus 1 minggu sekali
10. Terkumpulnya data melalui sensus mingguan
11. Pencatatan sensus mingguan
12. Melaksanakan penilaian kinerja pelayanan klinis
13. Terkumpulnya data indikator kinerja pelayanan klinis
14. Pertemuan pembahasan capaian indikator pelayanan klinis
15. Melakukan analisis kinerja pelayanan klinis
16. Hasil analisis kinerja pelayanan klinis
17. Melaksanakan tindak lanjut hasil analisis kinerja pelayanan klinis
18. Laporan pelaksanaan tindak lanjut

C. SASARAN

Sasaran peningkatan mutu layanan klinis:

1. Indikator mutu pelayanan klinis.

No. Unit/Bagian Jenis Sasaran Mutu Standart

Upaya Kesehatan Perorangan (UKP)

1. UGD Respontime pasien UGD ≤ 5 menit 100%

Ketepatan Pelaksanaan triase ≥ 80%

3. Pelayanan poli Waktu tunggu pasien poli umum ≤ 60 ≥ 90%

umum menit

Waktu pelayanan poli umum ≤ 15 menit 100 %

Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100 %

6. Pelayanan poli lansia Waktu tunggu pasien poli lansia ≤ 60 ≥ 90%

menit

Waktu pelayanan poli lansia ≤ 15 menit 100 %

Pemeriksaan fisik sesuai SOP 100 %

9. Pelayanan poli gigi Waktu pelayanan poli gigi termasuk 100%

6
 pencabutan gigi ≤ 60 menit

10. Pelayanan poli KIA Waktu pelayanan poli KIA dan imunisasi 100%
dan imunisasi termasuk ANC ≤ 30 menit

Pelayanan kesehatan ibu hamil sesuai 100%

standart

Pelayanan imunisasi sesuai prosedur 100%

13. Pelayanan kamar Respon time pasien ≤ 5 menit 100%

bersalin
Pelayanan nifas sesuai standart ≥ 95%

Tidak adanya Kejadian komplikasi pada ≥ 80%

persalinan

Tidak terjadinya kematian ibu karena

100%
persalinan

17. Pelayanan Poli KB Waktu pelayanan poli KB termasuk 100%

pemasangan dan pelepasan alat
kontrasepsi ≤ 30 menit

18. Pelayanan Rawat Tempat Tidur Dengan Pengaman 100%

Inap
Dokter pe visite Pasien Rawat Inap 100%

Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100%

berakibat cacat atau kematian

Kejadian pulang atas permintaan sendiri ≤10%

Pasien dirawat lebih dari 6 hari ≤10%

23. Laboratorium Waktu tunggu pelayanan laboratorium ≤ 100%

120 menit (berlaku untuk pasien rawat
jalan dan non BTA)

Tidak adanya kejadian tertukar spesimen 100%

pemeriksaan

Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100%

pemeriksaan laboratorium

26. Kamar Obat/Apotik Ketersediaan Formularium (Paling lama 3 100%

tahun terakhir)

7
 Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi ≤ 100%
30 menit

Waktu tunggu pelayanan resep obat

100%
racikan ≤ 60 menit

Peresepan Sesuai Formularium ≥ 80%

Tidak adanya kejadian kesalahan

100%
pemberian obat

31. Pelayanan Gizi Waktu Pelayanan Poli Gizi ≤ 30 menit 100%

Ketepatan waktu pemberian makanan ≥ 80%

pada pasien rawat inap

33. Loket pendaftaran Waktu penyediaan rekam medis < 15 100%

dan rekam medik menit

Tidak adanya kesalahan pemberian 100%

berkas rekam medis

35. Mobil Ambulans Ketersediaan pelayanan mobil ambulans /

100%
24 jam

Kecepatan memberikan pelayanan mobil

≥ 80%
ambulans ≤ 30 menit

2. Indikator perilaku pemberi layanan klinis.

NO UNIT PERILAKU PETUGAS YANG DIEVALUASI
LAYANAN

1 UGD 1. Petugas segera melayani pasien dengan tepat waktu

2. Petugas jaga siap selama 24 jam sesuai jadwal yang

telah ditentukan
3. Petugas melakukan triase pada setiap pasien

2 Pelayanan 1. Dokter bertanggung jawab memeriksa setiap pasien

rawat inap yang rawat inap

2. Dokter melakukan visite pada jam kerja(08.00-

13.00) pada hari kerja

3. Setiap petugas melakukan KIE kepada pasien atau

keluarga supaya mendampingi dalam setiap aktivitas
pasien.

8
 4. Petugas memberikan pelayanan dengan profesional
dan ramah
5. Petugas melakukan tata laksana kasus dan diagnosis
dengan tepat.

3 Laboratorium 1.Petugas melakukan pemeriksaan specimen tepat waktu

2.Petugas melakukan identifikasi specimen dengan teliti dan

benar.
3.Petugas melakukan identifikasi hasil dengan teliti dan
tepat
4 Kamar 1. Petugas selalu menyediakan buku formularium minimal
obat/apotik 3 tahun sekali
2. Petugas segera melayani resep yang masuk dengan tepat
dan cepat
3. Petugas segera melayani resep obat racikan yang masuk
dengan tepat dan cepat
4. Petugas melayani dengan teliti setiap resep obat yang
masuk
5. Petugas teliti dalam mengidentifikasi pasien yang akan
menerima obat

Sasaran Keselamatan pasien:

1. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi Pasien
2. Terlaksananya Komunikasi yang Efektif
3. Tidak terjadi nya kesalahan pemberian obat
4. Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis dan keperawatan
5. Pengurangan resiko infeksi terkait layanan kesehatan
6. Tidak terjadinya pasien jatuh

Sasaran keselamatan diatas diterapkan ke unit layanan yang diprioritaskan, sehingga

terbentuk indikator indikator keselamatan pasien pada unit layanan prioritas tersebut,
diantaranya sebagai berikut;
1. Kamar Obat

9
 TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE
1 Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat 100%
2 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
dalam pemberian obat

2. Laboratorium

TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%

dalam pengambilan specimen

3. Rawat Inap

No. INDIKATOR/SASARAN MUTU PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan medis 100%

dan keperawatan
2 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
dalam pemberian tindakan medis
3 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi 100%
(petugas klinis melakukan ctps sebelum melakukan
tindakan medis)
4 Tidak Terjadinya Pasien Jatuh 100%

4. Rawat Jalan

TARGET
No. INDIKATOR/SASARAN MUTU
PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan 100%

medis dan keperawatan

10
 2 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
dalam pemberian tindakan medis
3 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi 100%
(petugas klinis melakukan ctps sebelum
melakukan tindakan medis)

5. UGD

No. INDIKATOR/SASARAN MUTU PROSENTASE

1 Tidak terjadinya kesalahan prosedur tindakan 100%

medis dan keperawatan
2 Tidak terjadinya kesalahan identifikasi pasien 100%
dalam pemberian tindakan medis
3 Pengurangan Terjadinya Risiko Infeksi 100%
(petugas klinis yg melakukan CTPS sebelum
melakukan tindakan medis)

Indikator keselamatan pasien diatas akan dinilai dan dikumpulkan setiap bulan, kemudian
indikator diatas juga dianalisa setiap 3 bulan, dan dirapatkan di rapat tinjauan manajemen setiap
6 bulan sekali.

D. JADWAL KEGIATAN

No Kegiatan 2016

0 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12
1
1. Pembentukan X
TimPMKP

11
 2. Rapat TimPMKP X
3. Kebijakan- X X X
Kebijakan
4. Perumusan SOP – X
SOP
5. Penentuan indikator X
PMKP
6. Pelaporan Indikator X X X X X X X X X
PMKP
7. Program Sosialisasi X X X X X
SOP
9. Pelaporan & Analisa X X X X X X X X X X
kasus Insiden
kepada Kepala
Puskesmas
Singosari
10. Koordinasi dengan X X
tim lain dalam rapat
Tim Manajemen
Mutu
11. Perencanaan X X X
kegiatan tindak
lanjut
Keterangan: Jadwal bisa berubah bila ada hal- hal yang perlu ditelaah dan dikaji lebih
lanjut.

E. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI

Sensus Mingguan indikator mutu, penilaian Indikator perilaku, dan Insiden

keselamatan pasien dilakukan pelaporan setiap akhir bulan kepada Kepala UPTD
Puskesmas Singosari.Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan tiap bulan sesuai
dengan jadwal kegiatan, dengan pelaporan hasil-hasil yang dicapai pada bulan tersebut.

12
 Evaluasi seluruh kegiatan tim PMKP dilakukan tiap tiga bulan sekali dalam rapat
evaluasi Tim PMKP. Dilakukan evaluasi menyeluruh bersama tim- tim lain tiap 6 bulan
dalam rapat Tim Manajemen Mutu.

F. PENUTUP

Demikian kerangka acuan ini disusun untuk sebagai dasar kegiatan monitoring
upaya meningkatkan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas Singosari.

Ditetapkan di : Malang
Pada Tanggal : 23 maret 2019

Kepala UPTD Puskesmas Singosari

Dr. Sri Ratna Murti Pratitis

NIP.

13