DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 09.04.

01
RUMAH SAKIT TK.III WIRASAKTI

PROGRAM KERJA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMKIT TK III WIRASAKTI KUPANG

TAHUN 2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, karena berkat rahmat dan karunia-Nya kami telah
menyelesaikan pembuatan Program Kerja Komite PMKP Rumah Sakit Tk.III Wirasakti
KupangTahun 2022
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus senantiasa diperhatikan karena tidak
terlepas dari pelayanan secara menyeluruh dan sesuai dengan paradigma baru dalam
pengobatan bahwa pasien sebagai pusat pelayanan kesehatan (Pasien Center Care)
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah dengan tercapainya sasaran keselamatan
pasien (Patient Safety) yang terukur dan dapat dimonitor serta dievaluasi secara
berkelanjutan.
Laporan Program Kerja ini berisi kegiatan Komite PMKP PMKP Rumah
Sakit Tk.III Wirasakti Kupang. Laporan ini diharapkan dapat menjadi bagian dari rencana
tindak lanjut bagi pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Tk.III Wirasakti Kupang.

Kupang, 2022
Komite PMKP Rumah Sakit Tk III
Wirasakti Kupang
 PROGRAM KERJA KOMITE
PMKP
RUMAH SAKIT TK III WIRASAKTI KUPANG

I. Pendahuluan
Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif
dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Rumah Sakit Tk III Wirasakti
Kupang dalam memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari solusi, sehingga mutu
pelayanan di Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang.
Bhakti Wira Tamtama akan menjadi lebih baik Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang dalam
upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan
atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk.III Wirasakti Kupang akan sangat berarti dan
efektif bilamana upaya peningkatan mutu pelayanan menjadi tujuan sehari-hari dari setiap
unsur di Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
dan staf penunjang.
Pelaksanaan upaya Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat
berjalan optimal diperlukan adanya monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan
yang bersifat terus-menerus. Hasil evaluasi ini diharapkan dapat menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dengan perumusan rencana tindak lanjut di masa yang akan datang.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Setiap upaya pelayanan
medik umumnya mengandung risiko, sebagian diantaranya berisiko ringan atau hampir
tidak berarti secara klinis, namun tidak sedikit pula yang memberikan konsekuensi medik
yang cukup berat. Perkembangan masyarakat yang kritis, meningkatnya tingkat pendidikan
dan keadaan sosial ekonomi masyarakat yang mulai berubah, mengakibatkan mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis, namun juga dari aspek
keselamatan pasien dan pemberi pelayanan, oleh karena itu upaya dari Komite Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan hal utama dalam manajemen rumah sakit
II. Latar Belakang
Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang adalah suatu institusi, pelayanan kesehatan
yang kompleks, padat pakar, padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di
Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Melaksanakan fungsi yang demikian
kompleks harus memiliki SDM yang profesional baik di bidang teknis medis maupun
administrasi kesehatan. Menjaga dan meningkatkan mutu Rumah Sakit Tk III Wirasakti
Kupang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang
diawali dengan penilaian akreditasi yang mengukur dan memecahkan masalah pada
tingkat input dan proses. Kegiatan ini Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang menetapkan
standar input, proses, dan output, serta membakukan semua standar prosedur yang telah
ditetapkan Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang dipacu untuk dapat menilai diri (self
assement) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerja perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan ya Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang dapat menilai dan memecahkan
masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kerja tidak dapat mengetahui apakah
input dan prose Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang yang baik telah menghasilkan output
yang baik pula. Indikator disusun bertujuan mengukur kinerja komite PMKP rumah sakit
apakah sudah sesuai dengan standar yang ditetapkan.
Upaya Komite PMKP adalah kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan effisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang baik selalu memerlukan biaya lebih banyak
atau mutu yang rendah biayanya sedikit. Dengan demikian definisi upaya dari Komite PMKP
adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integrative yang menyangkut
input, proses, output secara objektif, sistemik dan berlanjut memantau, menilai mutu dan
kewajaran pelayanan terhadap pasien, serta memecahkan masalah-masalah yang terungkap
sehingga pelayanan yang diberikan berdaya guna dan berhasil guna.
III. Tujuan
A. Tujuan Umun :
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit serta
terlaksananya kegiatan Komite PMKP secara berkelanjutan dan berkesinambungan
melalui pengurangan risiko keselamatan pasien

B. Tujuan Khusus :
1. Meningkatnya pelayanan klinis melalui standarisasi asuhan klinis dan
monitoring indikator
2. Meningkatnya mutu pelayanan manajemen melalui monitoring indikator
3. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan
penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
4. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

A. Kegiatan Pokok :
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP-RS) dan Indikator Mutu Prioritas
Unit (IMP-U)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan
PPK/Algoritme/ Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical
pathway.
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektifitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan Sumber Daya Manusia (SDM)
5. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
6. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf
B. Rincian Kegiatan :
1. Indikator Mutu (klinis, manajemen, SKP, surveilance PPI)
a. Indikator area klinis adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang klinis
b. Indikator area Manajemen adalah suatu variabel yang digunakan untuk
menilai perubahan dalam bidang manajemen
c. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien ada 6 sasaran yang harus
dilakukan pemantauan yaitu:
- Ketepatan identifikasi pasien
- Peningkatan komunikasi efektif
- Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
- Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi
- Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan/hand hygiene
- Pengurangan resiko pasien jatuh d.
Clinical Pathway
Clinical pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan
standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis dengan
hasil yang terukur dan dalam jangkauan waktu tertentu selama di rumah
sakit (Firmanda D,2008) Standarisasi asuhan klinis berintegrasi dengan
komite medik dimana dalam kegiatan standarisasi asuhan klinis ini
meliputi beberapa kegiatan :
1) Pemilihan 5 area prioritas yang akan di standarisasi
2) Penyusunan PPK (Panduan Praktik Klinik)
3) Penyusunan CP (Clinical Pathway)
4) Audit CP (Clinical Pathway)
Clinical pathway yang harus dievaluasi ada 5 yaitu:
- Perdarahan Sub Arakhnoid (PSA)
- Seksio sesarea
- Tonsilektomi
- Demam typoid
- Intracerebral Hemorrage (ICH)
e. Keselamatan Pasien (IKP, Risk Manajemen,FMEA)
1) Melaksanakan Sistem Pelaporan dan Pembelajaran
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit (SP2 KP-RS).
2) Melakukan investigasi dan analisis terhadap insiden yang terjadi dirumah
sakit
3) Melakukan grading dan menentukan termasuk kategori kejadian apa
(KTD/KTC/KNC/KPCS)
f. Melaksanakan penilaian kinerja unit kerja, para pimpinan rumah sakit,
tenaga profesi,staf yang ada di rumah sakit
g. Melaksanakan evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen h.
Peningkatan mutu unit kerja
Meliputi beberapa unit kegiatan :
1) Penyusunan indikator mutu yang digunakan di unit kerja
2) Pemilihan dan penetapan indikator mutu unit kerja
3) Penyusunan indikator pencatatan, pengumpulan, pelaporan :
a) Indikator mutu unit
b) Sasaran Keselamatan Pasien c)
Insiden Keselamatan Pasien
d) Insiden lainnya (kecelakaan kerja)
4) Edukasi PIC / penanggung jawab mutu unit (pengumpul data
indikator)
5) Pelaksanaan pengumpulan data indikator mutu kerja unit
6) Analisa data indikator mutu unit
7) Monitoring dan Evaluasi indikator mutu unit
8) Penyusunan laporan mutu unit ke Kepala Rumah Sakit i.
Pendidikan dan pelatihan PMKP
Kegiatan pendidikan dan pelatihan Komite PMKP terintegrasi dengan
Instalasi Pendidikan Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang. Pendidikan dan
Pelatihan Komite PMKP diperuntukan untuk semua staf yang bekerja di
Rumah sakit mulai dari pimpinan Rumah Sakit, Komite PMKP, pengumpul
data unit, pengumpul data di Komite PMKP serta validator. Pengembangan
SDM melalui pendidikan dan pelatihan ini juga termasuk di dalamnya bidang
penelitian dan pengembangan yang dilakukan di Rumah Sakit Tk III
Wirasakti Kupang
j. Surveilance PPI
Kegiatan surveilance ini terintegrasi dalam program PPI
k. Pencatatan dan Pelaporan kegiatan Komite PMKP
 Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden
keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk pembelajaran.
l. Monitoring dan evaluasi kegiatan Komite PMKP
Monitoring dan evaluasi dilaksanakan secara berkala :
- Harian, mingguan, bulanan, triwulan, semester, tahunan
- Laporan langsung ke PMKP / kepala rumah sakit
- Rapat kerja unit
- Rapat kerja kepala instalasi
- Serta evaluasi program kerja setiap tri wulan m.
Manajemen risiko klinis / Keselamatan Pasien
1) Penerapan manajemen risiko klinis
2) Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien
3) Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA (Failure Mode Efek
Analisis) dan rancang ulang
4) Koordinasi kegiatan peningkatan mutu

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

Pelaksaanan kegiatan program peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan
pasien di Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang bertujuan meningkatkan mutu secara
keseluruhan dan mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinik
maupun lingkungan fisik. Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk
pemantauan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien tersebut adalah :
1. Upaya Komite PMKP
a. Pelaporan Indikator Nasional Mutu
b. Penetapan dan pelaporan indikator mutu prioritas rumah sakit. c.
Melakukan pengumpulan indikator mutu unit
 d. Menetapkan indikator prioritas unit e.
Standarisasi asuhan klinis
f. Pengukuran mutu area klinis, manajemen dan sasaran keselamatan pasien
g. Penilaian kinerja staf klinis (dokter / perawat / bidan/ tenaga kesehatan lain)
dan staf non medis
h. Pendidikan dan pelatihan Komite PMKP kepada seluruh staf i.
Surveilance PPI yang berkoordinasi dengan komite PPI
j. Pencatatan dan pelaporan kegiatan Komite PMKP
2. Manajemen risiko klinis / Keselamatan Pasien a.
Menegakkan konteks
1) Membentuk organisasi manajemen risiko
2) Membuat program manajemen risiko klinis b.
Assesment risiko
1) Identifikasi risiko
2) Analisa risiko
3) Evaluasi risiko c.
Pengelolaan risiko
1) Pengendalian risiko
2) Pembiayaan risiko
d. Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)
e. Penyusunan panduan manajemen risiko
f. Pelaporan dan analisis data insiden keselamatan pasien (analisis risk grading
dan FMEA)
g. Pelaksanaan dan pendokumentasian FMEA dan rancang ulang
3. Sasaran keselamatan pasien
a. Ketepatan identifikasi pasien
1) Membuat kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
2) Sosialisasi kebijakan dan penetapan identifikasi pasien
3) Implementasi pemasangan gelang identitas sesuai kebijakan rumah sakit
4) Monitoring prosedur pelaksanaan identifikasi pasien
5) Pasien dilakukan identifikasi pada saat :
 a) Sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah
b) Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
c) Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan / prosedur b.
Peningkatan komunikasi yang efektif
1) Membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan telepon
2) Sosialisasi kebijakan dan / atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
3) Implementasi kebijakan dan / atau prosedur untuk perintah lisan dan
telepon
4) Monitoring pelaksanaan kebijakan dan / atau prosedur komunikasi efektif
yaitu perintah lisan dan telepon
5) Prosedur komunikasi efektif sebagai berikut :
a) Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil
pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah (tulis)
b) Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan
dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah (baca)
c) Mengkonfirmasi apa yang sudah sudah ditulis dan dibaca ulang
d) Melakukan verifikasi keakuratan komunikasi lisan atau telepon kepada
pemberi perintah dengan meminta tanda tangan dan nama terang
c. Peningkatan keamanan obat yang perlu di waspadai
1) Membuat kebijakan dan / atau prosedur untuk membuat daftarobat- obat
yang perlu di waspadai
2) Membuat kebijakan dan / atau prosedur proses identikasi menetapkan lokasi,
pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsetrat
3) Sosiailasi kebijakan dan / atau prosedur obat-obat yang perlu di
waspadai
4) Implementasi kebijakan dan prosedur obat-obat yang perlu diwaspadai
5) Monitoring kebijakan dan prosedur obat-obatan yang perlu diwaspadai d.
Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
1) Membuat kebijakan dan / atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
 2) Sosialisasi kebijakan dan / atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
3) Implementasi kebijakan dan / atau prosedur penandaan lokasi operasi
(site marking)
4) Monitoring pelaksanan penandaan lokasi operasi
e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
1) Membuat kebijakaan dan / atau prosedur tentang hand higiene sesuai standar
WHO
2) Sosialisasi kebijakaan dan / atau prosedur hand higiene
3) Implementasi kebijakan dan / atau prosedur hand higiene
4) Monitoring pelaksanaan hand higiene f.
Pengurangan risiko pasien jatuh
1) Rumah Sakit menerapkan asessmen awal pasien risiko jatuh dan asessmen
ulang jika ada indikasi
2) Sosialisasi asessmen risiko jatuh
3) Implementasi asessmen risiko jatuh dengan memasang gelang kuning dan
memberi tanda risiko jatuh pada tempat tidur pasien yang berisiko jatuh
4) Monitoring pelaksanaan asessmen risiko jatuh
VI. Sasaran
1. Area klinis, meliputi indikator pada area klinis di rumah sakit
2. Area Manajemen, meliputi indikator pada area manajemen rumah sakit
3. Sasaran Keselamatan Pasien
4. Seluruh personil Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang mengetahui Kebijakan,
Pedoman, Program dan SPO tentang upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang
5. Seluruh personil Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang dapat mengidentifikasi
komponen mutu secara lebih jelas
6. Peningkatan pemberian pelayanan yang bersifat kontinyu dengan melaksanakan
monitoring mutu berkesinambungan di sepanjang tahun
7. Laporan mutu pelayanan kesehatan berbasis teknologi informasi
8. Tercapai sistem IT dan atau sismadak untuk manajemen data indikator mutu unit
setiap harinya
9. Seluruh personil Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang memiliki kesadaran
untuk selalu melaporkan setiap insiden yang terjadi di setiap unit kerja masing-
masing
10. Adanya supervisi dari ketua Komite PMKP tentang proses pengumpulan data
disetiap unit
 VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Sub Komite Peningkatan Mutu
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Rapat Komite PMKP

x x x x

2. Revisi Pedoman PMKP

x

3. Rapat Indikator Mutu Nasional

x

x x x x x x x x x x x x
4. Pengumpulan data INM
x x x x x x x x x x x x
5. Pelaporan Indikator Mutu Nasional

6. Analisa data Indikator Mutu Unit

x x x x
dan indikator prioritas Unit
7. Evaluasi Clinical pathway ,evaluasi
kontrak klinis dan manajemen x x x x x x x

8. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak x x x x x x x x x x x x

manajemen

9. Validasi data indikator mutu unit

x x x x

10. Melakukan Supervisi kegiatan x x x x x x x x x x x x

pengumpulan Indikator Mutu Unit

11. Monitoring evaluasi dan tindak

x x x x
lanjut Indikator Mutu Unit

12. Pelaksanaan dan Pelaporan Kegiatan

X x x x x x x x x x x x
fungsi kontrol Praktikan yang
melakukan Penelitian

13. Pembuatan Laporan Komite PMKP x x x

x
kepada Karumkit

14. Penyusunan Program Kerja 2023 x

 VIII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Sub Komite Keselamatan Pasien
Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Rapat Komite Keselamatan

x x x x
Pasien Rumah Sakit (KPRS)

2. Pengumpulan Insiden
x x x x x x x x x x x x
Keselamatan Pasien

3. Analisa Insiden Keselamatan

X x x x x x x x x x x x
Pasien

4. Tindak lanjut Insiden

x x x x
Keselamatan Pasien

5. Monitoring evaluasi kegiatan

Komite Keselamatan Pasien x x x x x x x x x x x x
Rumah Sakit secara berkala

6. Pembuatan Laporan Komite

Keselamatan Pasien Rumah x x x x
Sakit kepada Karumkit

7. Pelaporan Keselamatan Pasien ke x x x x x x x x x x x x

Kemenkes

8. Penyusunan Program Kerja

Komite Keselamatan Pasien x
Rumah Sakit tahun 2023
 IX. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Sub Manajemen risiko

Bulan
No Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Rapat komite PMKP Sub

x x
Manajemen Risiko

2. Sosialisasi berkala kepada

anggota Rumah Sakit tentang x x x x
Manajemen Risiko

3. Telusur lapangan ( Visite

Manajemen) ke tiap unit untuk x x x x x x x x x x x x
mengetahui Risiko yang ada

4. Pembaharuan Register Risiko x x

5. Laporan Risiko Rumah Sakit x

6. Evaluasi ulang FMEA tahun 2021 x

7. Perencanaan FMEA tahun 2022

x
dan evaluasinya

8. Monitoring evaluasi pelaksanaan

x x
kegiatan Manajemen Risiko

9. Pembuatan laporan tahunan

x
Manajemen Risiko ke Karumkit

10. Pembuatan program kerja

x
manajemen Risiko 2023
X. Jadwal Pelatihan untuk Peningkatan Mutu SDM
1. Pelatihan Peningkatan Pelayanan
2. Pelatihan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
3. Pelatihan Risiko Tinggi
4. Pelatihan Bedah
5. Pelatihan Manajemen Data

XI. Pencatatan dan Pelaporan

1. Pelaporan hasil kegiatan di unit kerja dilakukan setiap bulan sebagai
laporan rutin
2. Evaluasi program Komite PMKP dilakukan setiap triwulan
sebagai laporan rutin kepada kepala Rumah Sakit Tk III Wirasakti
Kupang dan kepada kepala unit masing-masing
3. Setiap akhir tahun Komite PMKP membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan program upaya peningkatan mutu
pelayanan di Rumah Sakit kepada kepala Rumah Sakit Tk III
Wirasakti Kupang
4. Setiap bulan tim KPRS dan manajemen risiko melakukan evaluasi
pelaksanaan kegiatan KPRS dan manajemen risiko di unit kerja
5. Setiap enam bulan sekali tim KPRS melaporkan kejadian sentinel
kepada kepala Rumah Sakit Tk III Wirasakti Kupang
6. Melaporkan Insiden kejadian sentinel ke KNKPRS
7. Setiap enam bulan tim Manajemen risiko menghimpun data
register risiko dari tiap unit untuk dianalisis dan dilakukan
pembaharuan
8. Mengadakan pertemuan dengan kepala Rumah Sakit, kepala unit,
komite PPI, dalam mengintegrasikan laporan

XII. Monitong dan Evaluasi

1. Komite PMKP membuat laporan, menganalisa, melakukan evaluasi dan
tindak lanjut dalam upaya perbaikan.
2. Evaluasi program upaya komite PMKP Rumah Sakit Tk.III Wirasakti
Kupang dilaksanakan setiap akhir tahun untuk melihat pencapaian
sasaran dan perencanaan kegiatan pada tahun berikutnya.
 3. Komite PMKP dan Kepala Rumah Sakit melakukan evaluasi dari hasil
pelaporan dari setiap unit yang ada di Rumah Sakit Tk.III Wirasakti
Kupang.
4. Semua kegiatan pelaksanaan monitoring dan evaluasi di
dokumentasikan dalam bentuk laporan.
5. Evaluasi program komite PMKP Rumah Sakit TK.III dilaksanakan
setiap tiga bulan untuk menjamin perbaikan mutu yang
berkesinambungan.

XIII. Penutup
Demikian program kerja komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah
Sakit TK.III Wirasakti Kupang diharapkan sebagai pedoman kerja dalam
peningkatan mutu pelayanan.

Mengetahui Dandenkesyah Kupang, 2022

KARUMKIT TK.III WIRASAKTI KUPANG

(…………………………….) dr. Dini Henriyanto. Sp.PD

Letkol Ckm 11010010790674