RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Jln. Ali
NORFA HUSADA
Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672
BANGKINANG
KEPUTUSAN DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA
Nomor : NH-DIR/ADM/PED/I/2022/60
TENTANG

PEDOMAN SISTEM PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKT NORFA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 10 ayat (3) Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite Mutu Rumah Sakit,
tugas pelaksanaan dan evaluasi keselamatan pasien;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 5 ayat (3) butir b Peraturan Menteri

Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan
tindak lanjutnya dan ayat (6) butir d, Tujuh langkah menuju Keselamatan
Pasien dengan mengembangkan sistem pelaporan;
c. bahwa dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan,
dibutuhkan tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian
tidak diinginkan di fasilitas pelayanan kesehatan agar kejadian serupa tidak
terulang kembali;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
b, dan c perlu menetapkan Peraturan Direktur tentang Pedoman Sistem
Pelaporan Dan Pembelajaran Keselamatan Pasien.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
 4. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan
Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6659);

5. PeraturanMenteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Keselamatan Pasien (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017
Nomor 308);

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 12 Tahun 2020 tentang Akreditasi

Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 586);

7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi

dan Perijinan Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2020 Nomor 21);
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 Tentang Komite
Mutu Rumah Sakit (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1389);
9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK II/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
10. Akta Pendirian PT Bumi Damai Mandiri oleh notaris PPATK Neni Sanitra,
SH. Nomor 20,21,22 tanggal 18 februari 2016 tentang pendirian PT Bumi
Damai Mandiri
11. Keputusan direktur PT Bumi Damai Mandiri Nomor
BDM/DIR/DEK/SK/V/2018/03.A tentang pembentukan struktur organisasi
RSIA Norfa Husada.

MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PEDOMAN SISTEM
PELAPORAN DAN PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN.

BAB
IKETENTUAN
UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Direktur ini yang dimaksud dengan:

(1) Komite Mutu Rumah Sakit yang selanjutnya disebut Komite Mutu adalah unsur
organisasi non struktural yang membantu kepala atau direktur rumah sakit dalam
mengelola dan memandu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,
serta mempertahankan standar pelayanan rumah sakit.
(2) Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang yang selanjutnya disebut Rumah Sakit
 adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap,
rawat jalan, dan gawat darurat milik Pemerintah Daerah Kabupaten Kampar
(3) Direktur Rumah Sakit adalah pimpinan tertinggi di Rumah Sakit yang bertugas
memimpin penyelenggaraan Rumah Sakit.
(4) Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih
aman, meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak
lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
(5) Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak
disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem
(CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit
termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang
dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya
bagi pasien.
(6) Komite Nasional Keselamatan Pasien merupakan organisasi fungsional di bawah
koordinasi Direktorat Jenderal, serta bertanggung jawab kepada Menteri untuk
meningkatkan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan.
(7) Penanggung Jawab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang
selanjutnya disebut dengan PJ PMKP adalah kepala unit kerja yang bertanggung
jawab untuk menjamin pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
tingkat unit;

Pasal 2

(1) Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran

keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP- RS).
(2) Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-
RS) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan suatu mekanisme
belajar dari hasil analisa laporan insiden keselamatan pasien yang bertujuan untuk
melindungi pasien dari bahaya dan mencegah terulangnya kejadian yang sama
di kemudian hari.
BAB II
JENIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 3

(1) Jenis Insiden keselamatan meliputi:

a. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang
menyebabkan cedera pada pasien.
 b. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah
terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC
adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada
pasien.
d. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu
kondisi (selain dari proses pnyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel
e. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi
pada pasien.

Pasal 4

(1) Kejadian sentinel sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (3) butir e
merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan
yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
(2) Kejadian lain dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi
salah satu dari berikut ini:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima
pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam
waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,termasuk dari Unit Gawat Darurat
(UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana,
dan pelayanan;
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu
dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan
kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi
pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau
produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh,
kelompok darah lainnya);
 g. Pemerkosaan,kekerasan (yang menyebabkan kematian,cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang
sedang menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada
dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf,
praktisi mandiri berizin,pengunjung,atau vendor ketika berada dalam
lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang
salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah
(secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu
medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau
pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak
diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari)
terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen atau cedera
sementara derajat berat.

Pasal 5

(1) Komite Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan
kejadian sentinel.
(2) Semua kejadian yang memenuhi definisi kejadian sentinel dianalisis akar masalahnya
secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari.

BAB III
MEKANISME PELAPORAN INSIDEN DAN ANALISIS

Pasal 6

(1) Setiap Insiden, wajib segera ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi

dampak/ akibat yang tidak diharapkan.
(2) Setiap Insiden harus dilaporkan secara internal kepada Sub Komite Keselamatan
Pasien dalam waktu paling lambat 2x24 (dua kali dua puluh empat) jam dengan
menggunakan format laporan sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan
 Direktur ini.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kemudian diserahkan kepada PJ
PMKP unit kerja.
(4) PJ PMKP unit kerja memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan dan menyerahkan kepada Sub Komite Keselamatan
Pasien.
(5) Sub Komite Keselamatan Pasien memverifikasi laporan untuk memastikan
kebenaran adanya Insiden, kemudian melakukan investigasi dalam bentuk
wawancara dan pemeriksaan dokumen.
(6) Laporan dilakukan grading ulang oleh Sub Komite Keselamatan Pasien.
(7) Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa.
(8) Berdasarkan hasil grading sebagaimana dimaksud pada ayat (5), Sub
Komite Keselamatan Pasien menentukan derajat insiden (grading) sebagai berikut
:
a. Grade biru dilakukan Investigasi sederhana oleh PJ PMKP unit
penyebab insiden, tidak melebihi 7 (tujuh) hari.
b. Grade hijau dilakukan Investigasi sederhana oleh PJ PMKP unit
penyebab insiden, tidak melebihi 14 (empat belas) hari
c. Grade kuning dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root
cause analysis) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien atau Tim yang ditunjuk
oleh Direktur RS, tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari
d. Grade merah dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah (root
cause analysis) oleh Sub Komite Keselamatan Pasien atau Tim yang ditunjuk
oleh Direktur RS, tidak melebihi 45 (empat puluh lima) hari
(9) Waktu investigasi dihitung sejak waktu kejadian atau sejak diberi tahu tentang
adanya kejadian.

Pasal 7

(1) Komite Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien yang
dilaporkan setiap triwulan untuk mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi
berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien.
(2) Laporan insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan hasil
Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun investigasi
sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a. Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
 b. Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction)
yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c. Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan
sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan
dan diagnosis pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis
(AAA)
e. Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan
selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f. Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama
anestesi tanpa memandang cara pemberian
g. Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h. Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan
perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
(3) Proses pengumpulan data sebagaimana dimaksud pada ayat (2), analisis, dan
pelaporannya diterapkan untuk memastikan akurasi data.
(4) Analisis data mendalam dilakukan ketika terjadi tingkat, pola atau tren yang tak
diharapkan yang digunakan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.

Pasal 8
(1) Data luaran (outcome) dilaporkan kepada direktur dan representatif pemilik/ dewan
pengawas sebagai bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien setiap 3 (tiga) bulan mencakup laporan semua insiden keselamatan
pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe
insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan, serta tindakan perbaikan
tersebut dapat dipertahankan.

(2) Pelaporan insiden ditujukan untuk menurunkan insiden dan mengoreksi sistem
dalam rangka meningkatkan Keselamatan Pasien dan tidak untuk menyalahkan
orang (non blaming).

Pasal 9

(1) Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan kejadian Sentinel dilaporkan secara online
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien.
(2) Pelaporan Insiden sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan setelah
dilakukan analisis, serta mendapatkan rekomendasi dan solusi dari Sub Komite
Keselamatan Pasien.

Pasal 10
Pelaporan insiden harus dijamin keamanannya, bersifat rahasia, anonim (tanpa
identitas), dan tidak mudah diakses oleh orang yang tidak berhak.

BAB IV
PEMBELAJARAN KESELAMATAN PASIEN

Pasal 11

(1) Pimpinan rumah sakit melakukan tindakan perbaikan korektif dan memantau
efektivitasnya untuk mencegah atau mengurangi berulangnya kejadian sentinel
tersebut.

Pasal 12

(1) Sub Komite Keselamatan Pasien harus memberikan laporan dan rekomendasi
keselamatan pasien kepada Direktur berdasarkan hasil Root Cause Analysis
(RCA).
(2) Setelah melakukan RCA, Sub Komite Keselamatan Pasien membuat
"Pembelajaran" berupa: Petunjuk/"Safety alert" untuk mencegah kejadian yang
sama terulang kembali.
(3) Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada
unit kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit.
(4) Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien.

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 13

Ketentuan lebih lanjut mengenai Pedoman Sistem Pelaporan dan Pembelajaran

Keselamatan Pasien tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari Peraturan Direktur ini.

Pasal 14

Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di
pada tanggal: 03 Januari 2022
DIREKTUR RSIA NORFA
HUSADA,

dr. Ratih Sari Putri,Sp.OG

NH-D. 19820928.2.1
 LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR
NOMOR : 63 TAHUN 2022
TANGGAL : 03 J anuar i 202 2
TENTANG PEDOMAN SISTEM PELAPORAN DAN
PEMBELAJARAN KESELAMATAN.

BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika
memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang
berhubungan dengan lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana
(service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya
bagi pasien.
Kejadian keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari
kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau
kesalahan manusia.

B. JENIS INSIDEN YANG HARUS DILAPORKAN

1. Kondisi Potensial Cedera /Reportable Circumstance (KPC)

Suatu kondisi/situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum
terjadi insiden.
Contoh:
a. ICU yang sangat sibuk tetapi jumlah staf selalu kurang.
b. Penempatan defibrillator standby di IGD ternyata rusak dan tidak dapat
digunakan.
2. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari
proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel
3. Kejadian Nyaris Cedera/Near Miss (KNC)
Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien.
Contoh: Unit transfusi darah sudah siap dipasang pada pasien yang salah, namun
kesalahan tersebut diketahui sebelum transfusi dimulai.
4. Kejadian Tidak Cedera/No Harm Incident (KTC)
Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan
cedera.
Contoh: Darah transfusi yang salah sudah dialirkan ke pasien tetapi tidak timbul
cedera/ gejala inkompatibilitas pada pasien tersebut.
5. Kejadian Tidak Diharapkan/Adverse Event (KTD)
Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien Contoh: Transfusi
yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolisis.
 Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian tidak diharapkan (KTD) yang tidak
berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang
terjadi pada pasien yang menyebabkan terjadinya hal- hal sebagai berikut :
a. Kematian.
b. Cedera permanen.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli,
dan lain-lainnya.
c. Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan
dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi
cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan
pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka
waktu yang lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi
karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
Kejadian yang dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah
satu dari berikut ini:
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di
unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;

e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh
staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya);
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi
yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu
tindakan invasif, termasuk operasi;
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l. Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
 tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian
radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien;
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan
menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi komprehensif (RCA) maupun
investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan ketika rumah sakit mendeteksi atau
mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan atau tidak sesuai dengan harapan untuk
setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi
Reaksi transfusi adalah semua reaksi yang terjadi akibat pemberian darah atau
komponennya, reaksi ini dapat terjadi segera atau kemudian dengan gejala ringan
sampai berat dan dapat disebabkan karena faktor imunologi maupun non imunologi,
contoh insiden:
- Reaksi hemolisis akut akibat transfusi yang tidak menyebabkan kematian.
- Reaksi alergi akibat transfusi darah
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai
yang ditetapkan oleh rumah sakit, contoh:
- Pasien mengalami syok anafilaktik setelah pemberian obat
- Pasien mengalami sindrom Steven Johnson setelah pemberian obat antiepilepsi.
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan
oleh rumah sakit, contoh:
- Kesalahan pemberian dosis obat
- Kesalahan jenis obat yang diberikan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis
pascaoperasi, contoh:
- Pasien diduga mengalami perforasi dan memerlukan tindakan operasi, namun
setelah dilakukan pembedahan tidak ditemukan perforasi tersebut.
- Pasien diduga mengalami penyakit saluran cerna yang tidak membutuhkan
pembedahan, setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut ternyata pasien mengalami
perforasi.
- diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa memandang cara pemberia, contoh:
- Apnoe yang diakibatkan penekanan pusat pernafasan akibat pemberian obat sedasi.
- Hipoksia yang diakibatkan penekanan pusat pernafasan, sumbatan jalan nafas,
akibat pemberian obat sedasi, posisi kepala, sputum.
 - Pasien merasakan sakit saat dilakukan pembedahaan akibat pemberian obat
sedasi/anasrtesi yang tidak adekuat.

f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa
memandang cara pemberian, contoh:
- Syok dan bradikardia.
- Pasien mual muntah yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan anastesi.
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan
kesehatan atau wabah penyakit menular
 BAB II
SISTEM PELAPORAN INSIDEN

A. Alur Pelaporan

Pelaksana
Atasan Langsung
(Unit/Ruang/ SKKP Direktur KNKP
(Kepala
Instalasi)
Unit/Ruang/Instalasi)

INSIDEN
(SENTINEL, Laporan IKP
KTD/KNC/KT 2x24 jam
C/KPC)

Atasan langsung

Tangani segera Grading

Biru/ Kuning/
Hijau merah

Investigasi
sederhana

Rekomendasi Laporan Kejadian

Hasil Investigasi

Analisa/
Regrading

RCA

Feed Pembelajaran/ Laporan Laporan

Rekomendasi
Back ke
Unit
B. Mekanisme Pelaporan Insiden Internal

Pelaporan secara tertulis setiap insiden kepada Sub Komite Keselamatan Pasien, Komite
Mutu RSIA Norfa Husada.
1. Apabila terjadi suatu insiden (KNC/KTD/KTC/KPC) di rumah sakit, wajib segera
ditindaklanjuti (dicegah/ditangani) untuk mengurangi dampak/ akibat yang tidak
diharapkan.
2. Setelah ditindaklanjuti, segera membuat laporan insidennya dengan mengisi Formulir
Laporan Insiden pada akhir jam kerja/shift kepada Atasan langsung. (Paling lambat
2x24 jam); diharapkan jangan menunda laporan.
3. Setelah selesai mengisi laporan, segera menyerahkan kepada Atasan langsung
pelapor. (Atasan langsung: Kepala Instalasi, Kepala Unit/Ruangan)

4. Atasan langsung akan memeriksa laporan dan melakukan grading risiko terhadap
insiden yang dilaporkan.
5. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisa
6. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan
laporan insiden dilaporkan ke Sub Komite Keselamatan Pasien (SKKP).
7. SKKP akan menganalisa kembali hasil Investigasi dan Laporan insiden untuk
menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) dengan melakukan
Regrading.
8. Untuk grade Kuning/Merah, SKKP akan melakukan Analisis akar masalah / Root
Cause Analysis (RCA)
9. Setelah melakukan RCA, SKKP akan membuat laporan dan Rekomendasi untuk
perbaikan serta "Pembelajaran" berupa: Petunjuk/"Safety alert" untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
10. Hasil RCA, rekomendasi dan rencana kerja dilaporkan kepada Direktur
11. Rekomendasi untuk "Perbaikan dan Pembelajaran" diberikan umpan balik kepada unit
kerja terkait serta sosialisasi kepada seluruh unit di Rumah Sakit
12. Unit Kerja membuat analisa kejadian di satuan kerjanya masing- masing
13. Monitoring dan Evaluasi Perbaikan oleh SKKP.

C. Yang Membuat Laporan

1. Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan / melihat/ mengetahui
kejadian / insiden.
2. Siapa saja atau semua staf yang terlibat/pelaku dalam kejadian/insiden.
3. Pelaporan harus diketahui oleh kepala ruangan/kepala Instalasi di unit kerjanya
D. Formulir Pelaporan

a. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

a. DATA PASIEN
Nama : ...............................................................................
No MR : ..................................... Ruangan: .....................
Umur : .......... Bulan …. Tahun
Kelompok Umur* : □ 0-1 bulan □ > 1 bulan - 1 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun □ > 5 tahun - 15 tahun
□ > 15 tahun - 30 tahun □ > 30 tahun - 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya Pasien : □ Pribadi □ Asuransi Swasta
□ Pemerintah □ Perusahaan*
□ BPJS □ Lain-lain : .......................
Tanggal Masuk Rumah Sakit : ....................................... Jam : ......................
b. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Jam ......................................
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden (Buat di kertas HVS)
...........................................................................................................................
............
...........................................................................................................................
.............
...........................................................................................................................
.............
4. Jenis Insiden* :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
□ Kejadian Tidak Cedera / KTC
□ KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
□ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain......................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
□ Pasien
□ Lain-lain ...........................................................................................
(sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor
ke K3 RS
 7. Insiden menyangkut pasien :
□ Pasien rawat inap □ Pasien rawat jalan
□ Pasien UGD
□ Lain-lain ..........................................................................................
(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..........................................................(sebutkan tempat pasien
berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
□ Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
□ Anak dan Subspesialisasinya
□ Bedah dan Subspesialisasinya
□ Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
□ THT dan Subspesialisasinya
□ Mata dan Subspesialisasinya
□ Saraf dan Subspesialisasinya
□ Anastesi dan Subspesialisasinya
□ Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
□ Jantung dan Subspesialisasinya
□ Paru dan Subspesialisasinya
□ Jiwa dan Subspesialisasinya
□ Lain-lain...............................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.......................................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
□ Cedera Reversibel / Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
□ Tim : terdiri dari : ......................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah
ini.
Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
................................................................................................................
Pembuat Laporan :................................... Penerima Laporan :...................................
Paraf :................................... Paraf :...................................
Tgl Terima :................................... Tgl Lapor :...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan
pelapor) : BIRU HIJAUKUNING MERAH
NB. * = pilih satu jawaban.
 b. Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal

RAHASIA

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN PASIEN LAPORAN

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN KNKP
(Patient Safety Incident Report)
Nomor ........

1. Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat
anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab
dan rekomendasi.

2. Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP), bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.

3. Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap. Jangan
dikosongkan agar data dapat dianalisa.

4. Segera kirimkan laporan ini langsung ke Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)

5. KODE RS/Fasyankes Lain:(lewat : https://mutufasyankes.kemkes.go.id)

A. DATA PASIEN
Umur : .......... Bulan …. Tahun
Kelompok Umur*: □ 0-1 bulan □ > 1 bulan - 1 tahun
□ > 1 tahun - 5 tahun □ > 5 tahun - 15 tahun
□ > 15 tahun - 30 tahun □ > 30 tahun - 65 tahun
□ > 65 tahun
Jenis kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Penanggung biaya Pasien : □ Pribadi □ Asuransi
Swasta
□ Pemerintah □ Perusahaan*
□ BPJS □ Lain-lain : .......................

Tanggal Masuk Rumah Sakit : ....................................... Jam : ......................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ........................................... Jam ......................................
2. Insiden : .............................................................................................
3. Kronologis Insiden (Buat di kertas HVS)
.................................................................................................................................
......
.................................................................................................................................
.......
.................................................................................................................................
.......
4. Jenis Insiden* :
□ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
□ Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel
(Sentinel Event)
□ Kejadian Tidak Cedera / KTC
□ KPC
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
□ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain......................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
□ Pasien
□ Lain-lain................................................................................................................................... (sebutkan)
Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
□ Pasien rawat inap □ Pasien rawat jalan
□ Pasien UGD
□ Lain-lain.................................................................................................................................. (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian ..........................................................(sebutkan tempat
pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
□ Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
□ Anak dan Subspesialisasinya
□ Bedah dan Subspesialisasinya
□ Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
□ THT dan Subspesialisasinya
□ Mata dan Subspesialisasinya
□ Saraf dan Subspesialisasinya
□ Anastesi dan Subspesialisasinya
□ Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
□ Jantung dan Subspesialisasinya
□ Paru dan Subspesialisasinya
□ Jiwa dan Subspesialisasinya
□ Lain-lain...............................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.................................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
□ Kematian
□ Cedera Irreversibel / Cedera Berat
□ Cedera Reversibel / Cedera Sedang
□ Cedera Ringan
□ Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh* :
□ Tim : terdiri dari : ......................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya ................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut
untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama?
...............................................................................................................
...............................................................................................................
 C. TIPE INSIDEN
Insiden : ....................................................................................
Tipe Insiden : ....................................................................................
Subtipe Insiden : ....................................................................................

D. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah
dapat menggunakan Faktor kontributor (bisa pilih lebih dari 1)
1. Faktor Eksternal / di luar Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Faktor Organisasi dan Manajemen
3. Faktor Lingkungan kerja
4. Faktor Tim
5. Faktor Petugas / Staf
6. Faktor Tugas
7. Faktor Pasien
8. Faktor Komunikasi

a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

b. Akar penyebab masalah (underlying - root cause)

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
c. Rekomendasi / Solusi

No Akar Masalah Rekomendasi/Solusi

c. Formulir Laporan Kondisi Potensi Cedera

LAPORAN KONDISI POTENSI CEDERA

(KPC) (INTERNAL)
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

1. Tanggal dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)

Tanggal : ............................................ Jam : .............................
2. KPC : ....................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
□ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
□ Pasien
□ Keluarga / Pendamping pasien
□ Pengunjung
□ Lain-lain........................................................................................................... (sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
a) ..................................................................................................
b) ..................................................................................................
c) ..................................................................................................
d) .................................................................................................
e) ................................................................................................
f) .................................................................................................

5. Unit / Departemen terkait KPC..............................................................(sebutkan)

6. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi kondisi potensi cedera selama ini
?
...........................................................................................................
...........................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
□ Tim : terdiri dari: ................................................................................
□ Dokter
□ Perawat
□ Petugas lainnya ...................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
□ Ya □ Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja
tersebut untuk mencegah terulangnya kondisi yang sama?
............................................................................................................................. ..
...............................................................................................................................
............................................................................................................................. ..
...........................

Pembuat :.................................. Penerima

: .................................
Laporan Laporan

:…...............................
Paraf Paraf :…................................
: ................................
Tanggal :..................................... Tanggal
d. Petunjuk Pengisian Formulir Laporan IKP Internal Dan Eksternal

A. Data Pasien

Data Pasien : Nama, No MR dan Ruangan, hanya diisi di Formulir

Laporan Internal
Nama Pasien : (bisa diisi initial mis : Tn AR, atau NY SY) No MR :
(jelas)
Ruangan : diisi nama ruangan dan nomor kamar misal:
Ruangan Pejuang kamar 3
Data Pasien : Umur, Jenis Kelamin, Penanggung biaya, Tgl masuk RS dan jam
diisi di Formulir Laporan Internal dan
Eksternal
Umur : bulan dan tahun (jelas)
Kelompok Umur : Pilih salah satu (jelas)
Jenis Kelamin : Pilih salah satu (jelas)
Penanggung biaya pasien : Pilih salah satu (jelas) Tanggal
masuk RS dan jam : (jelas)

B. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

- Diisi tanggal dan waktu saat insiden (KTD / KNC / KTC / KPC) terjadi.
- Buat prosedur pelaporan agar tanggal dan waktu insiden tidak lupa.
- insiden harus dilaporkan paling lambat 2x24 jam atau pada akhir jam
kerja/shift.
2. Insiden
- Diisi insiden misal: Pasien jatuh, salah identifikasi pasien, salah pemberianobat,
salah dosis obat, salah bagian yang dioperasi, dll.
3. Kronologis insiden
- Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya insiden.
- Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya, bukan pendapat / asumsi
pelapor.
4. Jenis insiden
Pilih salah satu Insiden Keselamatan Pasien (IKP): KTD / KNC / KTC / KPC.
5. Orang pertama yang melaporkan Insiden
Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya insiden Misal:
petugas / keluarga pasien dll Insiden terjadi pada pasien Pilih salah satu (jelas)
6. Insiden menyangkut pasien
Pilih salah satu: Pasien rawat inap / Pasien rawat jalan / Pasien UGD
7. Tempat / Lokasi
Tempat pasien berada, misal ruang rawat inap, ruang rawat jalan, UGD
8. Insiden sesuai kasus penyakit / spesialisasi
Pasien dirawat oleh Spesialisasi (Pilih salah satu)
Bila kasus penyakit/spesialisasi lebih dari satu, pilih salah satu yang
menyebabkan insiden.
 Misal: Pasien dengan gastritis kronis dirawat oleh Dokter Spesialis Penyakit Dalam,
dikonsulkan ke Dokter Spesialis Bedah dengan suspect Appendicitis. Saat
appendectomy terjadi insiden, tertinggal kassa, maka penanggung jawab kasus
adalah: Dokter Spesialis Bedah.
Bila dirawat oleh dokter umum: isi Lain-lain: umum
9. Unit / Departemen yang menyebabkan insiden
Adalah unit/Departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden. Misalnya:
- Pasien DHF ke UGD, diperiksa laboratorium, ternyata hasilnya salah interpretasi.
Insiden : salah hasil lab. pada pasien DHF
Jenis Insiden : KNC (tidakterjadi cedera) Tempat /
Lokasi : UGD
Spesialisasi : Kasus Penyakit Dalam
Unit Penyebab : Laboratorium
- Pasien anak berobat ke poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi kesalahan
pemberian obat oleh petugas farmasi. Hal ini diketahui setelah pasien pulang. Ibu
pasien datang kembali ke Farmasi untuk menanyakan obat tersebut.
Insiden : Salah pemberian obat untuk pasien anak Jenis
Insiden : KNC (tidak terjadi cedera)
Tempat / Lokasi : Farmasi
Spesialisasi : Kasus Anak Unit
penyebab : Farmasi

- Pasien THT akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi telinga
kanan. Hal ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang bagian yang
akan dioperasi oleh petugas kamar operasi Insiden : Salah bagian yang dioperasi
telinga kiri, seharusnya kanan Jenis Insiden : KTD (terjadi cedera) Tempat /
Lokasi : kamar operasi Spesialisasi : Kasus THT
Unit penyebab : Instalasi Bedah
10. Akibat insiden
Pilih salah satu: (lihat tabel matriks grading risiko)
- Kematian : jelas
- Cedera irreversible / cedera bera : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis secara permanen misal lumpuh,cacat.
- Cedera reversible / cedera sedang : kehilangan fungsi motorik, sensorik atau
psikologis tidak permanen misal luka robek
- Cedera ringan: cedera / luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama
tanpa harus di rawat misal luka lecet.
- Tidak ada cedera, tidak ada luka.
11. Tindakan yang dilakukan segera setelah insiden
Ceritakan penanganan / tindakan yang saat itu dilakukan agar insiden yang sama tidak
terulang lagi. Tindakan dilakukan oleh
Pilihlah salah satu:
- Bila dilakukan Tim: sebutkan timnya terdiri dari siapa saja misal ; dokter,
perawat.
 - Bila dilakukan petugas lain: sebutkan misal; analis, asisten apoteker,
radiografer,bidan.
12. Apakah Insiden yang sama pernah terjadi di unit kerja lain?
Jika Ya, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan dibawahnya yaitu: Waktu kejadian: isi
dalam bulan/tahun.Tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untu
mencegah terulangnya kejadian yang sama. Jelaskan.

C. Tipe Insiden

Untuk mengisi tipe insiden, harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Insiden terdiri dari tipe insiden dan subtipe insiden yang dapat dilihat pada tabel dibawah
ini:

No. Tipe Insiden Subtipe Insiden

- Serah terima
- Perjanjian
- Daftar tunggu / Antrian
- Rujukan / Konsultasi
- Admisi
Proses - Keluar/Pulang dari Ranap/RS
- Pindah Perawatan (Transfer of care)
Administrasi Klinik - Identifikasi Pasien
1. - Consent
- Pembagian tugas
- Respons terhadap kegawatdaruratan
- Tidak performed ketika dibutuhkan/ indikasi
- Tidak lengkap / Inadekuat
Masalah
- Tidak tersedia
- Salah pasien
- Salah proses / pelayanan

- Skrining / Pencegahan / Medical check up

- Diagnosis / Assessment
- Prosedur / Pengobatan / Intervensi
Proses - General care / Management
- Test / Investigasi
Proses/ Prosedur - Spesimen / Hasil
2. Klinis - Belum dipulangkan (Detention/ Restraint)

- Tidak performance ketika dibutuhkan/ indikasi

- Tidak lengkap / Inadekuat
Masalah - Tidak tersedia
- Salah pasien
- Salah proses / pengobatan / prosedur
- Salah bagian tubuh / sisi/
- Order / Permintaan
- Chart / Rekam medik / Assessment / Konsultasi
- Check list
Dokumen yang - Form / sertifikat
Terkait - Instruksi / Informasi / Kebijakan / SPO
/Guideline
3. Dokumentasi - Label / Stiker / Identifikasi Bands / Kartu
- Surat / E-mail / Rekaman Komunikasi
- Laporan / Hasil / Images
- Dokumen hilang / tidak tersedia
Masalah - Terlambat mengakses dokumen
- Salah dokumen / Salah orang
- Tidak jelas / Membingungkan /Illegible
 - Bakteri
Infeksi - Virus
- Jamur
Nosokomial
4. Tipe organisme - Parasit
(Hospital
- Protozoa
Assosiated - Rickettsia
Infection) - Prion (Partikel protein yang nfeksius)
- Organisme tidak teridentifikasi

No. Tipe Insiden Subtipe Insiden

- Bloodstream
- Bagian yang dioperasi
- Abses
Tipe /Bagian - Pneumonia
infeksi - Kanul IV
- Protesis infeksi
- Drain/ tube urin
- Jaringan lunak
Medikasi /
- Daftar Medikasi
Cairan infus
- Daftar Cairan infus
yang terkait
- Peresepan
- Persiapan / Dispensing
Proses - Pemaketan
penggunaan - Pengantaran
medikasi / - Pemberian
Ciaran infus - Supply / pesan
- Penyimpanan
- Monitoring
Medikasi/ Cairan
5. - Salah pasien
Infus
- Salah obat
- Salah dosis / kekuatan / frekuensi
- Salah formulasi / presentasi
- Salah rute pemberian
- Salah jumlah / kuantitas
Masalah
- Salah Dispensing Label / Instruksi
- Kontraindikasi
- Salah penyimpanan
- Ommited medicine or dose
- Obat kadaluarsa
- Adverse drug reaction (reaksi efek samping obat)
- Produk selular
Transfusi darah
- Faktor pembekuan (clothing)
/ Produk darah
- Albumin / Plasma protein
terkait
- Imunoglobulin
- Tes pre transfusi
- Peresepan
- Persiapan / Dispensing
Proses Transfusi - Pengantaran
darah / Produk - Pemberian
darah terkait - Penyimpanan
- Monitoring
Transfusi darah/
6. - Presentasi / Pemaketan
Produk darah
- Suply / Pesan
- Salah pasien
- Salah Darah / Produk darah
- Salah dosis / Frekuensi
- Salah jumlah
- Salah label dispensing / Instruksi
Masalah
- Kontraindikasi
- Salah penyimpanan
- Obat atau Dosis yang diabaikan
- Darah kadaluarsa
- Efek samping (Adverse effect)
 Nutrisi yang - Nutrisi umum
7. Nutrisi
terkait - Nutrisi khusus

No. Tipe Insiden Subtipe Insiden

- Peresepan / Permintaan
- Pesiapan / Manufaktur / memasak
- Supply / order
Proses nutrisi - Penyajian
- Dispensing / Alokasi
- Pengantaran
- Pemberian
- Penyimpanan
- Salah pasien
- Salah diet
Masalah - Salah jumlah
- Salah Frekuensi
- Salah konsistensi
Oksigen / Gas
- Daftar oksigen /gas terkait
terkait
- Label silinder / warna kode / Index pin
Proses - Peresepan
penggunaan - Pemberian
oksigen/ Gas - Pengantaran
- Suply / order
Oksigen/ Gas
- Salah pasien
- Salah gas
- Salah rate / flow / konsentrasi
8.
Masalah - Salah mode pengantaran
- Kontraindikasi
- Salah penyimpanan
- Gagal pemberian
- Kontaminasi
Tipe Alat medis
/ Alat kesehatan - Daftar Alat medis / Alat kesehatan /
/ Equipment - Equipment property
Alat medis/ Alat Property
9. Kesehatan /
- Presentasi / Pemaketan tidak baik
Equipment - Ketidaktersediaan
property Masalah - Inapropiate for task
- Tidak bersih / Tidak steril
- Kegagalan / Malfungsi
- Tidak kooperatif
- Tidak pantas / Sikap bermusuhan/ Kasar
- Berisiko/ Sembrono / Berbahaya
Perilaku pasien - Masalah dengan penggunaan substansi / Abuse
- Menggangu (Harrassment)
10. Pasien - Diskriminasitif / Berprasangka
- Berkeliaran, Melarikan diri.
- Sengaja mencederai diri, Bunuh diri.
- Agresi verbal
Agresi /Assault - Kekerasan fisik
- Ancaman nyawa
- Tersandung
- Slip
11. Jatuh Tipe Jatuh
- Kolaps
- Hilang keseimbangan

No. Tipe Insiden Subtipe Insiden

- Velbed
- Tempat tidur
 - Kursi
Keterlibatan - Strecher
saat jatuh - Toilet
- Peralatan terapi
- Tangga
- Dibawa/dibantu oleh orang lain
- Kontak dengan benda/binatang
Benturan
- Kontak dengan orang
tumpul
- Hancur, remuk
Serangan tajam/
- Cakaran, sayatan, tusukan, gigitan, sengatan
tusukan
12. Kecelakaan Kejadian - Benturan akibat ledakan bom
mekanik lain - Kontak dengan mesin
Peristiwa
mekanik lain
Mekanisme
- Panas yang berlebihan, dingin yang berlebihan
Panas
- Ancaman mekanik pernafasan, tenggelam atau
Ancaman pada hampir tenggelam, pembatasan oksigen -
pernafasan kekurangan tempat (Confinement to Oxygen-
Deficient Place)
Paparan bahan
kimia atau - Keracunan bahan kimia atau substansi lain
substansi - Bahan kimia korosif
lainnya
Mekanisme
- Paparan listrik/radiasi
spesifik yang lain
- Paparan suara/ getaran
menyebabkan
- Paparan tekanan udara
cedera
- Paparan karena gravitasi rendah

Paparan karena
dampak cuaca,
bencana alam
- Daftar struktur
Infrastruktur/ Keterlibatan - Daftar Bangunan
13. Bangunan/ Struktur/ - Daftar Furniture
Benda lain yang bangunan - Inadekuat
terpasang Tetap Masalah - Damaged/Faulty/Worn

Resource / a. Beban kerja manajemen yang berlebihan Ketersediaan/ keadekuatan

14. Manajemen tempat tidur/ pelayanan Sumber Daya Manusia Ketersediaan/
organisasi keadekuatan staf Organisasi/ Tim
b. Protocols/ Kebijakan/ SOP Guideline Ketersediaan / Adequacy

15. Laboratorium Pengambil an/ Pick up Transport Sorting Data entry Prosesing Verifikasi
/ Patologi / Validasi Hasil

Contoh:
a. Insiden: Pasien jatuh dari tempat tidur
- Tipe Insiden : Jatuh
- Subtipe insiden : slip/terpeleset,
b. Insiden : Tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
- Tipe Insiden : Laboratorium
- Subtipe insiden : Hasil
D. Analisa Penyebab Insiden Dan Rekomendasi

- Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisa baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root
cause analyisis).
- Penyebab insiden dua yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate / direct cause)
Penyebab yang langsung berhubungan dengan insiden / dampak terhadap pasien
b. Akar masalah (root cause)
c. Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

E. Faktor Kontributor, Komponen & Subkomponen

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penyebab insiden
dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti terlihat pada tabel
dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.
1. Faktor Kontributor Eksternal Di Luar Rs

Komponen
a. Regulator dan Ekonomi
b. Peraturan & Kebijakan Depkes
c. Peraturan Nasional
d. Hubungan dengan Organisasi lain
2. Faktor Kontributor Organisasi & Manajemen

Komponen SubKomponen
- Struktur Organisasi
Organisasi & Manajemen - Pengawasan
- Jenjang Pengambilan Keputusan
- Tujuan & Misi
- Penyusunan Fungsi Manajemen
- Kontrak Service
- Sumber Keuangan
Kebijakan, Standar & Tujuan - Pelayanan Informasi
- Kebijakan diklat
- Prosedur & Kebijakan
- Fasilitas & Perlengkapan
- Manajemen Risiko
- Manajemen K3
- Quality Improvement
Administrasi - Sistim Administrasi

- Attitude kerja
Budaya Keselamatan
- Dukungan manajemen olehseluruh staf
- Ketersediaan
SDM
- Tingkat Pendidikan & Keterampilan Staf yang
berbeda
- Beban Kerja yang optimal
Diklat - Manajemen Training Pelatihan
- / Refreshing
3. Faktor Lingkungan Kerja

Komponen SubKomponen
- Manajemen Pemeliharaan
Desain dan Bangunan - Penilaian Ergonomik
- Fungsionalitas
- Housekeeping
Lingkungan - Pengawasan Lingkungan Fisik
- Perpindahan Pasien antar Ruangan
- Malfungsi Alat
Peralatan / sarana / - Ketidaktersediaan
prasarana - Manajemen Pemeliharaan
- Fungsionalitas
- Desain, Penggunaan & Pemeliharaan peralatan

4. Faktor Kontributor : Tim

Komponen SubKomponen

- Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

Supervisi & Konsultasi
- Cepat Tanggap

- Kesamaan tugas antar profesi

Konsistensi
- Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung - Kepemimpinan Efektif
Jawab - Job Desc Jelas
Respon terhadap Insiden - Dukungan peers setelah insiden

5. Faktor Kontributor : Petugas

Komponen SubKomponen
- Verifikasi Kualifikasi
Kompetensi - Verifikasi Pengetahuan & Keterampilan

- Motivasi
Stressor Fisik dan Mental - Stresor Mental: efek beban kerja beban mental
- Stresor Fisik: Efek beban kerja = Gangguan Fisik
6. Faktor Kontributor : Tugas

Komponen SubKomponen
- Prosedur Peninjauan & Revisi SPO
Ketersediaan SOP - Ketersediaan SPO
- Kualitas Informasi
- Prosedur Investigasi
Ketersediaan & akurasi hasil test
- Test Tidak Dilakukan
- Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test
Faktor Penunjang dalam - Ketersediaan, penggunaan, reliabilitas
validasi alat medis
- Kalibrasi
Desain Tugas - Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

7. Faktor Kontributor : Pasien

Komponen SubKomponen
Kondisi - Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
- Kepribadian
Personal - Bahasa
- Kondisi Sosial
- Keluarga
- Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
Pengobatan
pengobatan
- Riwayat Medis
Riwayat - Riwayat Kepribadian
- Riwayat Emosi
Hubungan Staf dan Pasien - Hubungan yang baik
8. Faktor Kontributor Komunikasi

Komponen SubKomponen
Komunikasi Verbal - Komunikasi antar staf junior dan senior
- Komunikasi antar Profesi
- Komunikasi antar Staf dan Pasien
- Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis - Ketidaklengkapan Informasi

Contoh:
Pasien mengalami luka bakar saat dilakukan fisioterapi. Petugas fisioterapi adalah petugas
yang baru bekerja tiga bulan di RS X. Hasil investigasi ditemukan:
a. Penyebab langsung (Direct / Proximate/ Immediate Cause)
Peralatan / sarana / prasarana: intensitas berlebihan pada alat tranducer
Petugas: fisioterapis kurang memahami prosedur penggunaan alat
b. Akar penyebab masalah (underlying root cause) Peralatan/sarana/prasarana:
Manajemen pemeliharaan / maintenance alat tidak ada Manajemen (Diklat): tidak
pernah diberikan training dan orientasi.

c. Rekomendasi / Solusi Bisa dibagi atas :

a. Jangka pendek
b. Jangka menengah
c. Jangka panjang
 BAB III
MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya
1. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/ akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)
2. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi risiko adalah seberapa seringnya insiden
tersebut terjadi (tabel 2)
Tabel 1
Penilaian Dampak Klinis / Konsekuensi / Severity

Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
Tidak
1 Tidak ada cedera
signifikan

- Cedera ringan mis. Luka lecet

2 Minor
- Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
- Cedera sedang mis. Luka robek
- Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis atau intelektual
3 Moderat (reversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.
- Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

- Cedera luas / berat misal cacat, lumpuh

4 Mayor - Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(irreversibel), tidak berhubungan dengan penyakit.

- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

5 Katastropik
penyakit

Tabel 2
Penilaian Probabilitas / Frekuensi

TINGKAT RISIKO Frekuensi

1 Sangat jarang / Rare (>5 thn/kali)

2 Jarang / Unlikely (>2-5 thn/kali)

3 Mungkin / Possible (1-2 thn/kali)

4 Sering / Likely (Beberapa kali /thn)

5 Sangat sering / Almost certain (Tiap minggu /bulan)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
a. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko:

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (tabel 3):
a) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
b) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
c) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan
antara frekuensi dan dampak.

b. BANDS RISIKO
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: Biru, Hijau,
Kuning dan Merah. Warna "bands" akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan
(tabel 3)
Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

Warna Bands : Hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut ke bawah
dan nilai probabilitas yang diurut ke samping kanan

Contoh: Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini
PERNAH terjadi pada 2 tahun yang lalu
Nilai dampak : 5 (katastropik) karena pasien meninggal Nilai
probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah terjadi 2
tahun lalu
Skoring risiko : 5 x 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

Tabel 3
Matriks Grading Risiko

Tdk
Katastropik 5
Probabilitas Signifikan 1 Minor 2 Moderat 3 Mayor 4

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu /bulan) 5 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi
(beberapa kali/thn) 4 Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi (1-

<2 thn/kali) Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
3
Jarang terjadi (>2-
<5 thn/kali) Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
2
 Sangat jarang terjadi (>5 Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/kali)
1

Tabel 4
Tindakan sesuai Tingkat dan bands risiko

Level/
Tindakan
Bands

Extreme
Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari membutuhkan tindakan
(sangat
segera, perhatian sampai ke Direktur
tinggi)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari Kaji dengan detil & perlu
High (tinggi) tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen,

Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu.

Moderate
Manajer / Pimpinan Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan
(sedang)
kelola risiko

Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin
 BAB IV

INVESTIGASI DAN ANALISA

Investigasi adalah pengkajian lebih lanjut laporan insiden dengan mencatat kronologis
kejadian mengidentifikasi masalah baik masalah asuhan pelayanan pasien (Care Management
Problem (CMP) maupun masalah pelayanan (Service delivery Problem (SDP), mencatat staf yang
terlibat dan menentukan siapa yang akan diinterview.
Pembatasan kejadian yang diinvestigasi tergantung pada bagian dalam proses
pelayanan yang akan ditelusuri seperti kondisi pasien, kapan dan dimana insiden terjadi
Investigasi insiden dibagi dalam dua tingkat yaitu:
1. Investigasi Sederhana (Concise investigation, investigation, Simple RCA).
2. Investigasi Komprehensif (Comprehensive Investigation RCA)

A. Investigasi Sederhana

1. Langkah Investigasi Sederhana

a. Membuat judul masalah/insiden

b. Mengumpulkan data Teknik
pengumpulan data:
- Observasi Lapangan
- Dokumentasi : Rekam Medis/Kebiajakan/SPO/ceklis
- Wawancara orang yang terlibat dalam insiden
c. Menentukan penyebab langsung insiden yaitu masalah yang ditemukan
pada kronologis/pengumpulan data
d. Menentukan penyebab yang melatarbelakangi insiden/akar masalah insiden untuk
mencari akar masalah dengan melakukan analisis informasi dengan metode 5
Whys
e. Memberikan rekomendasi atau tindak lanjut perbaikan, rekomendasi sesuai dengan
tindak lanjut dan tidak lanjut sesuai dengan rekomendasi yang dilengkapi dengan
penanggungjawab rekomendasi dan tindak lanjut.
f. Mengirimkan laporan investigasi sederhana. Unit kerja melakukan tindak lanjut
sesuai rekomendasi dan tindak lanjut yang diberikan
g. Verifikasi laporan dan analisis laporan oleh Sub Komite Keselamatan Pasien.
 2. Lembar kerja Investigasi Sederhana

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA

untuk Bands Risiko BIRU / HIJAU

Masalah:

Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :

Faktor Kontributor

Komponen :

Sub Komponen :

Penanggung Tanggal
Rekomendasi : jawab :

Penanggung Tanggal
Tindakan yang akan dilakukan : jawab : :

Manager / Kepala Instalasi / Kepala Unit

Nama : Tanggal mulai Investigasi :

Tanda tangan : Tanggal selesai Investigasi :

Investigasi Lengkap : YA/TIDAK Tanggal :

Manajemen
Risiko : Diperlukan Investigasi lebih lanjut :YA / TIDAK

Investigasi setelah Grading ulang : Hijau/Kuning/Merah

B. Investigasi Komprehensif

Root Cause adalah faktor penyebab yang paling mendasar, atau faktor yang jika
dikoreksi atau dihilangkan akan mencegah terulangnya kejadian serupa. RCA merupakan
proses identifikasi untuk mencari akar masalah / basic factor yang melatar belakangi
variasi dalam kinerja (variation performance) termasuk kejadian sentinel event, dengan
metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah dari KTD, dengan tindakan
adekuat untuk mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
PRINSIP RCA Focus pada “problem solving” dalam sistem bukan pada individu. RCA
didesain untuk menjawab 3 pertanyaan
- Apa yang terjadi ?
- Mengapa hal itu terjadi ?
- Apa yang dapat dilakukan untuk mencegah hal tersebut terulang lagi?

1. Identifikasi Insiden Yang Akan Diinvestigasi

a. Tentukan Insiden “what happened” atau “what nearly happened”

b. Buat pernyataan insiden dengan mengacu pada what is wrong and focuses on
the outcome, NOT why the outcome occurred.
c. Gunakan Tools brainstorming
d. Contoh Insiden (Sentinel event)
- Dokter bedah melakukan operasi pada bagian tubuh yang salah
- Pasien bunuh diri dengan cara gantung diri di kamar mandi
- Pasien meninggal akibat salah pemberian obat

2. Tentukan Tim Investigator

- Orang yang memahami RCA dan tidak terlibat langsung dalam insiden
- Perlu orang yang expert untuk melakukan investigasi suatu insiden serius.
Idealnya terdiri dari 3-4 orang. Maksimal anggota tim sebanyak 9 orang
- Penting mengidentifikasi anggota tim dengan keterampilan berbeda dan komit
terhadap waktu investigasi.
- Untuk insiden serius Tim investigasi dapat dibebas tugaskan dari pekerjaan
rutinnya agar dapat fokus pada investigasi insiden dan analisis.

3. Mengumpulkan Data Dan Informasi

a. Observasi langsung
Kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang
berhubungan dengan insiden. Bisa berupa foto, gambar, video, gambaran layout
dimana orang dan alat, lakukan rekonstruksi.
b. Dokumentasi
Untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan inspeksi. Dapat
berupa rekam medis, kebijakan, SPO, Panduan
/pedoman, formulir, daftar ceklist atau dokumen lainnya.
Dokumentasi
 1) Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
a. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan di pengadilan
b. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
c. Menggambarkan insiden secara akurat
d. Mengorganisasi informasi
e. Memberikan petunjuk pada Tim Investigasi
2) Semua bukti yang berhubungan dengan insiden sebaiknya dikumpulkan
sesegera mungkin.
a. Semua catatan medis (misal: cat keperawatan, medis, dll)
b. Hasil pemeriksaan yang berhubungan & penunjang diagnosis misal Xray,
CT Scan)
c. Dokumentasi dan formulir mengenai insiden (Incident Report)
d. Kebijakan & Prosedur (SOP)
e. Integrated care pathway yang berhubungan
f. Pernyataan-pernyataan dan observasi
g. Lakukan interview dengan siapa saja yang terlibat insiden
h. Bukti fisik ( contoh: tata ruang bangsal, dan lain-lain)
i. Daftar staf yang terlibat
Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi insiden (contoh: pergantian
jaga, ada tidaknya staf yang terlatih, dan lain- lain)
c. Interviews
Untuk mengetahui kejadian secara langsung untuk pengecekan pada hasil
observasi dan data dokumentasi (rekam, catat). Interview dilakukan kepada orang
yang terlibat dalam insiden.

4. Petakan informasi kronologi insiden

Petakan kronologis kejadian dengan salah satu cara berikut :

a. Kronologi Narasi
Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu. Kronologi
cerita dibangun berdasarkan kumpulan data saat investigasi yang kemudian
dipadatkan dalam suatu cerita. Digunakan untuk kejadian sederhana dan tidak
kompleks, untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks,
dan dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan
dimana hal tersebut mudah dibaca.
 b. Timeline
Metoda untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis, yang berisi tiga data
dasar: tanggal, waktu, dan cerita kejadian. Memungkinkan investigator untuk
menemukan bagian dalam proses saat masalah terjadi.
Tanggal Tanggal/bulan/tahun
Waktu Jam:menit Jam:menit Jam:menit
Kejadian

c. Tabular Timeline
 Sama dengan Timeline tetapi lebih detail menginformasikan Good practice,
CMP
 Merupakan pengembangan Timeline yang berisi 3 data dasar : tanggal, waktu,
cerita kejadian asal dan dilengkapi 3 data lain yaitu : informasi tambahan,
praktek yang baik (good practice) dan masalah / CMP / SDP
 Kapan digunakan Tabular Timeline ?
Pada tiap tipe insiden. Berguna pada kejadian yang berlangsung lama
 Bagaimana melengkapi Tabular Timeline ?
Mengisinya seperti garis waktu diagram, dimana waktu dan tanggal kejadian
kemudian pada baris berikutnya diisi kejadian, informasi tambahan, Good
Practice dan masalah.
 Nilai Positif :
- Membantu pemeriksaan dengan memetakan kronologi dalam bentuk
diagram sehingga mudah dibaca.
- Teknik ini memudahkan identifikasi kekurangan secara cepat.
- Tambahan informasi dapat dimasukkan tanpa perlu merubah format.
 Nilai Negatif :
- Beberapa orang lebih suka pada pemetaan kasus karena lebih fleksibel
dan dinamis.
 Contoh tabular time

Waktu kejadian dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm

Pasien terlihat di
ruang Pasien datang kembali, di
penerimaan pasien ruang penerimaan pasien
Kejadian untuk Pasien tiba di RS
diterima oleh petugas residen
di operasi ulang.
1.
Right total knee
Dibuat informed consent
replacement dilakukan
informed consent
Pasien pulang
Informasi karena tempat
tambahan penuh, pasien
diberi tahu
pembatalan
 Risiko tindakan telah Risiko tindakan telah
Good practice dijelaskan dan dijelaskan dan
Terdokumentasi terdokumentasi
Masalah
pelayanan

Waktu kejadian dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm

Pasien dirawat
Kejadian Pasien tiba d i R S Pasien dilihat oleh konsultan
untuk operasi
untuk dirawat anastesi di ruangan
elektif
Pasien menolak untuk
Pasien masuk anastesi regional. Penilaian
Informasi Perawat sedang sibuk terlalu sore
karena ada keadaan anastesi dicatat di log book.
tambahan sehingga tdk Kemudian dipindahkan
darurat. Pasien tidak dipeiksa oleh
dilihat dicatatan anastesi saat hari
konsultan bedah operasi. Tetapi kadang tidak
dipindahkan
Good practice
Konsultan bedah
Masalah Tidak mendokumentasikan
tidak melihat.
pelayanan rencana tindakan
Pasien sebelum
operasi
Waktu kejadian dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm
Residen 2 pergi ke
Pasien diperiksa oleh ruangan, mencetak
informed consent, Residen 2, telah diberi
perawat OK Untuk
Kejadian rontgen, dan informasi oleh perawat O K
ditandai daerah
mendaftarkan tentang lokasi operasi
operasinya.
rencana operasi
pasien
Perawat OK menandai
Informasi lokasi operasi dgn Residen 2 tidak mengcek
tambahan pensil kulit. Dan bagian kembali lokasi operasi
tersebut tertutup
stoking.

Perawat OK belum
pernah dilatih
menandai tempat
operasi
Good practice
Masalah Penandaan bagian
pelayanan yang akan dioperasi di
tempat yang salah
Waktu kejadian dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm
Pasien tiba d i
Pasien disiapkan di Konsultan anastesi
ruang
Kejadian ruang operasi oleh memanggilstaf perawat untuk
Operasi dibantu
perawat senior evaluasi ulang pasien
siswa
ruangan
perawat
Lokasi operasi dicatat, Dua perawat seharusnya
Informasi
dan terletak pada Mengevaluasi tiap pasien tapi
tambahan
daerah kanan tidak konsisten
Catatan Medis telah d i
Good practice
Updated
Masalah Tidak tersedianya Cuff
pelayanan (manset) tensimeter di ruang
operasi
Waktu kejadian dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm dd/mm/yy; hh:mm
 Staff perawat
Pasien diperiksa oleh Penanggung jawab tiba di
Kejadian mengambil Formulir
konsultan anastesi ruang operasi
informed consent
membantu Dokter anastesi
Pasien menunjukkan
lutut kanan yang akan Tidak ada pedoman
dioperasi kepada yang
Informasi Dr.Anastesi & perawat jelas bahwa harus
tambahan OK, kemudian ada
memindahkan dialog antar ahli
kaus kaki kompresi bedah
sehingga daerah yg anastesi & Tim lain
ditandai tertutup
Good practice
Masalah Pasien diperiksa oleh
pelayanan staf yang tidak
seharusnya

d. Time Person Grids

a. Memungkinkan untuk melacak gerak / kehadiran orang sebelum dan sesudah
insiden.
b. Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (Staf,
Dokter, pengunjung, pasien dll) sebelum, selama dan sesudah kejadian.
c. Membantu investigator mengetahui keberadaan seseorang pada saat kejadian
/insiden.
d. Kapan menggunakan Time Person Grid ?
- Jika dalam suatu Insiden terdapat keterlibatan banyak orang dalam kejadian
tersebut dan Investigator ingin memastikan keberadaan mereka dalam
insiden
- Berguna pada keadaan jangka pendek
- Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk
mengetahui kerangka waktu spesifik yang lebih detil
e. Bagaimana melengkapi Time Person Grid?
- Buatlah tabel yang berisi beberapa baris dan kolom
- Dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
- Kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya
- Kemudian pada baris dibawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan
staf yang terlibat
f. Nilai positif:
- Dapat digunakan pada waktu yang pendek
- Dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi
- Pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif
g. Nilai negatif:
- Hanya dapat digunakan pada waktu yang pendek
- Orang tidak dapat selalu mengingat waktu dimana ia berada
- Terfokus pada individu
 h. Contoh Time Person Grid

Staf yang terlibat dd/mm/yy; dd/mm/yy; dd/mm/yy; dd/mm/yy;

hh:mm hh:mm hh:mm hh:mm
Dokter Umum
Perawat
Dokter Sp...

5. Identifikasi Masalah (CMP / SDP)

a. Masalah yang terjadi dalam Insiden bisa diakibatkan karena asuhan pasien (Care
Management Problem (CMP) dan masalah pelayanan kepada pasien (Service
Delivery Problem (SDP).
b. Tim investigator akan mengidentifikasi CMP/ SDP untuk mengetahui serangkaian
masalah yang mengakibatkan insiden

c. Masalah yang terjadi dalam pelayanan baik itu melakukan tindakan (commision)
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya (ommission)
d. Suatu insiden bisa terdiri dari CMP dan SDP atau hanya salah satu CMP / SDP.
e. Prinsip dasar CMP :
- Pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan
- Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tak langsung pada
adverse event.
f. Adverse event yang berdampak pada pasien baik langsung / tidak langsung.
Misal :
- Kegagalan dalam observasi / tindakan
- Penanganan yang tidak tepat
- Tidak mencari bantuan saat dibutuhkan
- Kesalahan dalam menggunakan peralatan
- Kesalahan memberikan pengobatan
g. Beberapa teknik / instrumen untuk mengungkapkanCMP :
Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group Technique

6. Analisis Masalah berdasarkan Informasi

Tekniknya yang digunakan diantaranya: 5 Why’s, Analisis Perubahan, Analisis

Penghalang, Fish Bone, Flow Chart, Cause and Effect Analysis
a. 5 Why
 Digunakan untuk mencari penyebab insiden secara lebih mendalam
dengan mengajukan pertanyaan “mengapa” secara konstan sehingga melalui
lapisan penyebab yang mengarah ke akar permasalahan. Difokuskan pada
investigasi analisis akar masalah yang tidak dapat digali lebih dalam
penyebab insidennya.
  Tujuan :
Untuk secara konstan bertanya mengapa?. Melalui lapisan penyebab
sehingga mengarah ke akar permasalahan dari problem yang
teridentifikasi.
 Kapan menggunakan teknik ini?
1. Untuk menanyakan setiap penyebab masalah yang teridentifikasi dan
untuk mengidentifikasi :
- Gejala (Symptom),
- Proximate cause
- Faktor-faktor yang berpengaruh (an influencing factor) atau
- Akar masalah (root cause).
2. Untuk melanjutkan pencarian akar masalah yang sebenarnya, meskipun
telah diketahui kemungkinan penyebab.
 Sangat mudah untuk dimengerti dan simpel untuk dipelajari
 Contoh 1:

Effect Caused by Causes

Cedera  Jatuh
Jatuh  Lantai licin
Lantai licin  Pipa bocor
Pipa bocor  Karet penghubung rusak
Karet penghubung rusak  Tidak dimaintanance

 Contoh 2:

Konsultan tidak memeriksa pasien di ruangan (pre

MASALAH
op)
Mengapa konsultan tidak Karena dokter konsultan tidak dihubungi oleh perawat
memeriksa pasien ?
Mengapa perawat tidak
menghubungi konsultan ? Karena perawat sibuk

Mengapa sibuk ? Karena sedang menangani 2 pasien gawat yang lain

Mengapa tidak ada perawat Karena tenaga hanya 2 orang dan beban kerja yang tinggi
yang lain dalam shift itu ?
Mengapa hanya 2 orang ? Karena kebijakan direksi untuk efisiensi

b. Change Analysis
 Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana
(apa dan mengapa berubah?)
 Metode sederhana yang dapat membantu membandingkan proses yang
berjalan efektif atau gagal. Metodanya :
- Analisis komparatif (membandingkan reality dengan idealnya;
membandingkan teori dengan praktek)
 - Apa yang berubah sehingga menimbulkan kejadian / event
- Mencari dampak dari perubahan (potential dan aktual)
 Kapan digunakan?
1. Bila suatu sistem/tugas yg awalnya berjalan efektif kemudian terjadi
kegagalan atau terdapat sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi

2. Mencurigai suatu perubahan yangmenyebabkan ketidaksesuaian

tindakan atau kerusakan alat.
 Langkah-langkah Analisis Perubahan :
1. Pelajari Prosedur normal : Apa yang seharusnya dilakukan (Kolom1)
2. Petakan Alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan Langkah 1
(Kolom 2)
3. Bandingkan 2 proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah?
Catat pada kolom yang telah disediakan (Kolom 3)
4. Catat akarmasalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam
Rekomendasi
 Form Analisis Perubahan

Prosedur yang Apakah terdapat bukti Apakah perubahan

Prosedur yang dilakukan saat perubahan dalam menyebabkan masalah
normal Insiden proses atau sebagai akibat?

c. Barrier Analysis/AnalisisPengahalang
 Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya
 Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden
terulang kembali?
 Ada 4 tipe “barrier” ;
1. Physical barrier : misal Bar code
2. Natural barrier : misal Dx MBO oleh 2 dokter dan tunggu 6
jam, Vincristin & MTX tdk diberikan dlm
hari yg sama dan org yg sama
3. Human action barrier : pengecekan “ mark site”
4. Administrative barrier : SOP, Supervisi dan training, penegecekan
obat oleh 2 orang diberikan paraf.
 Form barrier Analysis

Masalah : …...................
Mengapa penghalang
Penghalang / Kontrol Apakah penghalang /
/kontrol terabaikan dan
sudah ada? kontrol berfungsi?
apa dampaknya?
 ........ .......... .............
.......... ........... ...............

d. Fish bone
 Tiap masalah (CMP/ SDP) dapat berkaitan dengan beberapa faktor (faktor
kontribusi) yang dapat memberikan dampak pada timbulnya insiden.
Misalnya motivasi individu kurang, supervisi tim kurang, kebijakan pelatihan
tidak adekuat dan lain-lain.
 Berbagai metode dapat digunakan untuk mencatat faktor kontribusi yang
berkaitan dengan CMP / SDP

7. Membuat Rekomendasi & Rencana Kerja untuk Perbaikan

Tindaka n Penanggu Sumber

Akar Waktu Bukti Tanda
Rekomenda si Perbaika ng Jawab Daya yang
Masala Penyelesaia Penyelesaia n Tanga
n Dibutuhka n
h n n

8. Pelaporan dan Diseminasi

a. Diseminasi dilakukan pada pertemuan berkala Komite Mutu RSUD Bangkinang,

materi tidak hanya membahas tentang akar masalah dan rekomendasi tetapi
juga perubahan yang terjadi untuk pencegahan.

9. Mengirim laporan insiden sentinel dan KTD ke Komite Nasional Keselamatan

Pasien Monitoring dan Evaluasi.

Dilaksanakan sesuai dengan waktu penyelesaian yang ditetapkan dalam

rekomendasi yang diberikan. Tindak lanjut rekomendasi yang telah
dilaksanakan harus didokumentasikan.
a. Menerima bukti tindak lanjut
b. Mengirim surat pengingat
c. Mengundang untuk pembahasan perkembangan tidak lanjut
rekomendasi
 BAB V
PELAPORAN KESELAMATAN PASIEN

A. Rekapitulasi Laporan IKP Unit Kerja

DATA PASIEN RINCIAN KEJADIAN

NO Tipe Insiden
Tgl Insiden Unit
No Jenis PJ Tgl Petugas Insiden tjd pd Akibat
Ruangan Umur Msk Insiden terjadi Penyebab
RM Kelamin Biaya Insiden Pelapor spesialisasi Insiden
RS revisi pada insiden
Unit
SKKP

Dampak (D) Probabilitas (P) Risiko

Tindakan Akar Tgl.
Jenis Rangking
No. Insiden Segera dari Dilaporkan tgl Masalah Penyele PJ
Insiden Risiko
unit kerja (diisi Unit) saian

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 DXP

B. Pelaporan Insiden Eksternal

1. Pelaporan triwulan kepada Direktur yang selanjutnya diteruskan kepada Dewan

Pengawas.
2. Pelaporan secara e-report dan anonim ke KNKP, setiap kejadian sentinel dan kejadian
tidak diharapkan (KTD) yang telah dianalisis dan ditindaklanjuti di rumah sakit
a. Membuat laporan dengan membuka web aplikasi
https://mutufasyankes.kemkes.go.id
b. Menggunakan username dan password yang sudah diberikan.
c. Mengisi formulir sesuai dengan data yang sesungguhnya dan dapat
dipertanggungjawabkan
d. Menyimpan data yang telah dilaporkan
e. Menjaga kerahasiaan data, username dan password
f. Data laporan yang diberikan sepenuhnya menjadi tanggung jawab RS.
 BAB VI
PEMBELAJARA
N

1. Pembelajaran (Lessons Learned) adalah satu atau dua pernyataan yang menyatukan
informasi hasil RCA yang dibagikan pada semua staf di RS. Hal ini terkait pelajaran
apa yang dapat membantu RS untuk menghindari insiden terulang kembali .
2. Pembelajaran (Lessons Learned) adalah temuan-temuan yang penting bagi RS
yang ditemukan selama RCA yang dibuat dalam pernyataan.
3. Sub Komite Keselamatan Pasien mengidentifikasi pembelajaran (Lessons Learned):
a. Apa yang dipelajari?
b. Siapa yang perlu di informasikan ?
c. Bagaimana mereka akan disadarkan?
4. Pembelajaran tidak mengharuskan adanya tindakan tambahan untuk mengatasi
akar penyebab atau faktor yang berkontribusi.
5. Pembelajaran dengan menentukan safety alert sesuai dengan prioritas dan
kepentingannya dalam bentuk daftar alert
Progres
Referensi/
No Tim Expert Judul Tgl Mulai Tgl Selesai waktuterkini
Rekomendasi KNKP No.
Alert tgl:

6. Untuk membuat safety alert, dilakukan tahapan sebagai berikut :

a. Mengumpulkan data yang bersumber adalah laporan IKP dari unit
b. SKKP melakukan agregasi data dan verifikasi insiden
c. SKKP membuat prioritas safety alert
d. Komite Mutu melakukan pembahasan materi alert bersama tim expert
e. Komite Mutu mengesahkan rekomendasi
f. Komite mutu membuat registrasi alert

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

dr. Ratih Sari Putri,Sp.OG

NH-D. 19820928.2.1