Bangkinang,…………………………………

Kepada Yth,

Kepala puskesmas Bangkinang kota

Di-

Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Liskawati, Amd. Keb

Tempat / Tanggal lahir : Sukadamai, 01 Juli 1989

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat Bekerja : RSIA Norfa Husada

Alamat Kampung Godang, RT 002/ RW 002, Pulau Lawas

Dengan ini kami mengajukan permohonan perpanjangan surat izin Praktek ( SIP) Bidan, sebagai
bahan pertimbangan Bersama kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah
3. Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
4. Fotocopy Rekomendasi dari Rumah Sakit
5. Fotocopy Penelolaan Limbah
6. Fotocopy denah Lokasi
7. Pas Foto 4x6 ( 1 Lembar )

Demikian lah permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatian nya kami ucapkan terimakasih.

Hormat saya,

Liskawati, A.Md.Keb