KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646
SURAT PERNYATAAN LULUS DAN PERBAIKAN PROPOSAL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Atika Fikriya
NPM : 17021009
Program Studi : D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan

Bersama ini menyatakan bahwa protokol penelitian yang berjudul: Tinjauan Sikap Pasien
Terhadap Hak Dan Kewajiban Untuk Rawat Inap Di Rumah Sakit Pekanbaru Medical Centre
Tahun 2020 telah melalui ujian proposal pada tanggal 25 Februari 2020 dan telah
menyerahkan revisi /perbaikan protokol penelitian kepada Pembimbing.

Pekanbaru, 17 Maret 2020

Menyetujui, Yang membuat Pernyataan

Pembimbing KTI Mahasiswa

(Nur Maimun, A.Md.PK,SKM,M.Kes) (Atika Fikriya)

NIDN : 1014128301
 KOMISI ETIK PENELITIAN KESEHATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
HANG TUAH PEKANBARU
Jl. Mustafa Sari No. 5 Tangkerang Selatan Pekanbaru, Telp. (0761) 33815 Fax.(0761) 863646
SURAT PERNYATAAN
PENYERAHAN LAPORAN HASIL DAN ATAU PUBLIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pengusul : Atika Fikriya
NPM * : 17021009
Program Studi * : D III Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Institusi : STIKes Hang Tuah Pekanbaru
Email : atikafikriya123@gmail.com
No telp/HP : 0853 5616 3477

Bersama ini menyatakan bahwa dengan dikeluarkannya surat lolos etik dari Komisi Etik Riset
STIKes Hang Tuah Pekanbaru, maka saya berkewajiban menyerahkan:
1. Laporan hasil penelitian/pengmas dan atau
2. Publikasi dari hasil penelitian/pengmas dalam jurnal
Laporan hasil penelitian/publikasi diserahkan ke sekretariat etik STIKes Hang Tuah
Pekanbaru
Khusus bagi peneliti yang menggunakan data sekunder dimohon untuk menyerahkan laporan
hasil penelitian kepada instansi pemilik data (sumber data).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Pekanbaru, 17 Maret 2020

Yang membuat Pernyataan

Pengusul

(Atika Fikriya)

*) Khusus mahasiswa