Jakarta, 03 Mei 2017

No : /SPm/K/Prodi/D4-Keb/STIKIM/V/2017
Lampiran : -
Hal : Permohonan izin uji validitas mahasiswa

Yth. Kepala Sekolah SMA Negeri 38 Jakarta

di Tempat

Dengan ini kami sampaikan bahwa mahasiswa Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju, Jurusan
Kebidanan:

No Nama NPM Judul Penelitian

1 RUSDHANI MARGIANI 1013000259 HUBUNGAN SIKAP, PERSEPSI, INFORMASI DENGAN
PERILAKU PEMANFAATAN PIK-KRR (PUSAT
INFORMASI DAN KONSELING KESEHATAN
REPRODUKSI REMAJA) PADA SISWA KELAS XI DI
SMAN 38 JAKARTA TAHUN 2017

Bermaksud akan melaksanakan uji validitas kuesioner penelitian di tempat yang Bapak/Ibu pimpin. Demi
kelancaran penelitian tersebut, kami mohon bantuan Bapak/Ibu berupa izin fasilitas alat-alat serta informasi
lainnya yang memungkinkan terlaksananya uji validitas kuesioner penelitian tersebut.

Disamping itu, kami harapkan pula surat keterangan bahwa mahasiswa telah selesai uji validitas kuesioner
penelitian sebagai bukti bahwa penelitian sudah dilaksanakan sebaik-baiknya.

Atas bantuan dan kerjasama yang baik ini kami mengucapkan terima kasih.

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

Indonesia Maju (STIKIM)
Ketua,

(Validasi Print Key) Dr. Dr. dr. Hafizurrachman, MPH

Tembusan :
1. Pembina PIK-KRR SMAN 38 JAKARTA 2. Ketua PIK-KRR SMAN 38 JAKARTA