KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id
No. Protokol:
(diisi oleh Sekretariat)

1. Kelengkapan Protokol

a. Formulir Etik Penelitian FKUNTAN (4 kopi)

b. Protokol Penelitian (2 kopi)
c. Naskah penjelasan untuk mendapatkan persetujuan dari subyek
penelitian dan informed consent (2 kopi)
d. Susunan tim peneliti dan CV/Biodata Peneliti Utama
e. Soft copy protokol penelitian bentuk CD (MS.Word atau Pdf)
f. Formulir Telaah Etik untuk Reviewer (1 Rangkap, tidak dijilid)

2. Peneliti utama (dengan titel)

a. Nama : Eka Noor Hidayati
b. Keahlian/Spesialisasi :-
c. Jabatan/Kedudukan :-
d. Asal institusi penelitian : Program Studi Keperawatan Fakultas Kedokteran
Universitas Tanjungpura Pontianak
No Telp (yang bisa dihubungi): 085349860099

3. Judul penelitian:
Hubungan Tingkat Kecemasan dengan Perubahan Pola Tidur pada Mahasiswa
Keperwatan yang sedang Mengerjakan Skripsi di Pontianak
Multisenter:
YA TIDAK

Bila multisenter:
No Tempat Penelitian Nama Peneliti
.

1
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

1
2
3
4
Jenis Protokol Protokol Awal Protokol Lanjutan

4. Subyek:
a. Penderita : √

b. Non-penderita :

c. Hewan :

Jumlah subyek : 112 Responden

Keterangan : mahasiswa keperawatan yang sedang mengerjakan skripsi

5. Perkiraan waktu yang dapat diselesaikan untuk setiap subjek:

1 responden 10-20 menit.

6. Ringkasan usulan penelitian yang mencakup obyektif /tujuan, manfaat/relevensi dari hasil
penelitian dan alasan/motivasi untuk melakukan penelitian.
a. Tujuan :
Tujuan penelitian ini adalah mengetahui hubungan tingkat kecemasan dengan
perubahan pola tidur pada mahasiswa keperawatan yang sedang mengerjakan skripsi
di Pontianak.

2
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

b. Manfaat :
Hasil penelitian ini diharapkan dapat dapat dijadikan evaluasi bagi institusi
pendidikan untuk memberikan pembekalan mental mahasiswa sebelum mengerjakan
skripsi agar dapat memanagemen tingkat kecemasan serta insomnia, dan menjadi
landasan dilakukannya pemberian materi tambahan mengenai bagaimana managemen
waktu yang baik dalam proses mengerjakan skripsi agar mahasiswa mendapatkan
istirahat yang cukup serta pola tidur yang baik serta menambah sumber referensi bagi
penelitian selanjutnya mengenai faktor-faktor yang menyebabkan kecemasan dan
insomnia serta intervensi yang dapat diberikan untuk mengurangi tingkat kecemasan
serta kejadian insomnia pada mahasiswa yang sedang mengerjakan skripsi.

7. Masalah etik (nyatakan pendapat anda tentang masalah etik yang mungkin akan
dihadapi):
Memberikan responden lembar persetujuan/informed consent, menjaga privasi
responden dengan cara menjaga kerahasiaan identitas responden serta hasil yang akan
didapatkan. Membebaskan responden dari rasa ketidaknyamanan. Pada proses penelitian
ini juga tidak melakukan diskriminasi pada responden yaitu dengan tidak memaksakan
responden untuk menjadi subyek penelitian.

8. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah percobaan hewan sudah

dilakukan? Bila belum sebutkan alasan untuk memulai penelitian ini langsung pada
manusia:
Karena tingkat kecemasan dan perubahan pola tidur serta mengerjakan skripsi hanya
dialami oleh manusia.

9. Prosedur eksperimen (frekuensi, interval dan jumlah total segala tindakan invasif yang
dilakukan, dosis dan cara pemberian obat, isotop, radiasi atau tindakan lain):

3
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

a. Tahap Pelaksanaan
1) Peneliti melakukan penelitian pada 3 institusi pendidikan keperawatan yaitu
PSIK UNTAN, STIKES YARSI Pontianak, dan STIK Muhammadiyah
Pontianak
2) Peneliti meminta izin melalakukan perizinan penelitian pada 3 institusi
pendidikan keperawatan yaitu PSIK UNTAN, STIKES YARSI Pontianak, dan
STIK Muhammadiyah Pontianak dan memberikan penjelasan mengenai hal-hal
yang berkaitan dengan penelitian
3) Pada responden:
a. Peneliti menjelaskan tujuan manfaat serta prosedur penelitian serta meminta
persetujuan responden
b. Responden yang bersedia diminta untuk menandatangani informed concent
c. Peneliti melakukan pengukuran tingkat kecemasan menggunakan kuesioner

Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS).

d. Peneliti melakukan pengukuran tingkat insomnia menggunakan kuesioner

PSQI
e. Peneliti memberikan reinfocement positif pada semua responden atas

partisipasinya dalam penelitian.

f. Mengumpulkan data dan untuk selanjutnya data diolah dan dianalisis.

10. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara-cara
untuk mencegah atau mengatasi (termasuk rasa nyeri dan keluhan lain):
Penelitian ini hanya memberikan kuesioner sehingga tidak berbahaya.

11. Pengalaman yang terdahulu (sendiri atau orang lain) dari tindakan yang hendak
diterapkan:
Kuesioner HARS dan PSQI merupakan kuesioner yang valid serta realiabel karena
telah di lakukan uji validitas dan reliabilitas.

4
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

12. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit dan dapat memberi manfat untuk subyek
yang bersangkutan, uraikan manfaat itu:
Manfaat yang didapatkan pada penelitian ini bagi responden adalah responden dapat
mengetahui tingkat kecemasanya serta perubahan pola tidurnya.

13. Bagaimana cara memilih penderita/sukarelawan sehat?

Dengan cara dengan menyesuaikan dengan kriteria inklusi dan eksklusi yang dibuat oleh
peneliti.
Kriteria inklusi
Mahasiswa tingkat akhir yang hanya mengerjakan skripsi

Kriteria eksklusi
Mahasiswa tingkat akhir yang mengerjakan skripsi namun masih memiliki beban
mata perkuliahan

14. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan antara peneliti
utama dengan subyek yang diteliti:
a. Perawat-pasien
b. Keluarga-pasien
c. Lain-lain (sebutkan): peneliti-responden mahasiswa keperawatan yang sedang
mengerjakan skripsi di Pontianak.

15. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, jelaskan diagnosis dan nama dokter yang
bertanggung jawab merawatnya. Bila menggunakan orang sehat jelaskan cara pengecekan
kesehatannya:

16. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian, termasuk efek samping dan komplikasi bila
ada:

5
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

Peneliti akan melakukan pengukuran tingkat kecemasan dan perubahan pola tidur
menggunakan kuesioner Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) dan Pittsburgh Sleep
Quality Index (PSQI).

17. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara memberitahu
dan mengajak subyek (lampirkan contoh surat persetujuan penderita dan rincian informasi
yang akan diberikan kepada subyek penelitian). Bila pemberitahuan dan kesediaan
subyek, bersifat lisan, atau bila karena sesuatu hal penderita tidak dapat atau tidak perlu
dimintakan persetujuan, berilah alasan yang kuat untuk itu.
Dengan cara menjelaskan maksud, tujuan dan manfaat penelitian. Responden akan di
berikan lembar persetujuan bila responden bersedia. Peneliti tidak akan memaksa apabila
responden menolak untuk menjadi responden penelitian.

18. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti rugi bila ada
gejala efek samping? Berapa banyak?
Penelitian ini hanya memberikan kuesioner sehingga tidak menimbulkan efek
samping.

19. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan?
a. Ya
b. Tidak

20. Nama dan alamat tim peneliti dan sponsor

Nama Alamat Telepon
Peneliti utama Eka Noor Hidayati Jl. Parit H. Husein 2, 08524986009
Kompleks Grand Paris 9
No 1, Kec. Pontianak
Tenggara, Kab. Kota
Pontianak, Kalimantan
Barat

6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

Sponsor
Peneliti lain
Tempat Fakultas Kedokteran Pontianak
penelitian Program Studi Keperawatan
UNTAN Pontianak,
STIKES YARSI Pontianak,
STIK Muhammadiyah
Pontianak

21. Data berikut diisi bila penelitian ini menyangkut uji klinik obat
Obat yang diuji Obat pembanding
Nama dagang
Nama generic
Rumus kimia
Kelas farmakologik
Bentuk sediaan dan
kekuatan
Nomor pendaftaran untuk
sediaan tersebut
Komposisi preparat
Struktur kimia zat aktif
Uji klinik sudah dilakukan di negara:
Obat yang diuji sedang didaftarkan/sudah dipasarkan* di negara:
*coret salah satu

22. Waktu penelitian direncanakan

a. Mulai : 1 April 2019

7
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Prof. Dr. H. Hadari Nawawi Pontianak 78124
Telp (0561) 765342, 583865, 732500 Fax (0561) 765342, 583865, 732500 Kotak Pos 1049
E-mail : kedokteran@untan.ac.id website : http://www.kedokteran.untan.ac.id

b. Selesai : 1 Mei 2019

Nama Lengkap Tanda Tangan
Peneliti Utama Diana Maulydia

Direktur Studi Ns. Fitri Fujiana S.Kep., M.Kep.,

Sp.Kep.Mat

(Jabatan: Pembimbing I)

Sponsor