PENGKAJIAN KEPERAWATAN

“SISTER CALLISTA ROY”

Masuk Rumah Sakit : Tgl, 19 Oktober 2015

Data Umum

Tanggal Pengkajian : Tgl, 2 November 2015

Diagnosa Masuk : Efusi Pleura
D/ Saat Pengkajian : Susp. Ca Paru

Nama Pasien : Tn. M

Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 60 Thn
Pendidikan : Sarjana
Suku/ Bangsa : Bali/Indonesia
Agama : Hindhu
Status Kawin : Menikah
Pekerjaan : Pensionan PNS
Alamat : Jln. Multi Kayu Raya. No.20

o Keluhan Utama : Nyeri daerah pemasanga WSD (ICC 4 & 5 mix

Identitas Diri

o Riwayat Keluhan Utama : Nyeri dirasakan 2 hari yang lalu pada saat inspirasi maupun
expirasi, nyeri bertambah bila batuk, sesak timbul bila
melakukan aktifitas (kamar mandi)

o Riwayat Penyakit Sekarang
:
o Riwayat penyakit dahulu
: Klien mengunjungi pelayanan Sint Carolus karena sesak
yang terus bertambah dan menurut klien tidak bisa ditahan,
namun setelah dirawat sejak 2 minggu yang lalu sesak
berkurang.
Klien pernah mengalami batuk, pilek.

:
o Riwayat penyakit keluarga Kelurga klien memiliki riwayat penyakit kanker dan 2
saudara kandungnya meninggal karena kanker.

TAHAP – I TAHAP – II
1.1 Oksigenasi
Fu

Stimuli Focal
1.
 Data subyektif : Foto thorax : efusi pleura kiri
Klien mengatakan sesak berkurang berkurang
Klien mengatakan batuk sputum berwarna putih dan Kripitasi ICS 2 mid klavikula kiri
berlendir HB. 11.1 gr/dl
Klien mengatakan tidak pusing TD : 110/80
Data obyektif P : 18 x/m
Klien tidak nampak menggunakan otot pernapasan; N: 80 x/m
diagfragma, abdomen Stimuli Kontekstual
Foto thorax : efusi pleura kiri berkurang
Kripitasi ICS 2 mid klavikula kiri
HB. 11.1 gr/dl
TD : 110/80
Stimuli Residual
P : 18 x/m
N: 80 x/m
MAP
 Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
1.2 Nutrisi
Stimuli Focal
Data subyektif
Klien mengatakan napsu makan baik Tanggal, 19-10-2015
Klien mengatakan mual berkurang BB : 51 Kg
Klien mengatakan makan 2 x sehari Tanggal, 02-11-2014
BB : 47 Kg
Data obyektif TB : 175 cm
Tanggal, 19-10-2015
BB : 51 Kg Stimuli Kontekstual
Fungsional

Tanggal, 02-11-2014
BB : 47 Kg
TB : 175 cm
IMT :
Porsimakan yang disediakan dihabiskan
1.

Mual muntah (-)

Stimuli Residual

 Adaptive
 Maladaptive

TAHAP – I TAHAP – II
1.3 Eliminasi
Fung

Stimuli Focal
Data subyektif
Tgl, 01-11-2015
1.
 Klien minum 2 botol aqua/hari (2000-2500 cc) Input oral 1800
Klien mengatakan BAK 4-5 (1500-2000 cc) Out put 1900
Klien mengatakan saat BAK tidak ada nyeri Jumlah : - 100

Data obyektif
Stimuli Kontekstual
Tidak ada nyeri tekan daerah simpisis
Vesika urinaria tdk tegang
Balans cairan 1x24 jam :

Tgl, 01-11-2015
Input oral 1800
Out put 1900
Jumlah : - 100
Stimuli Residual
IWL :

 Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
1.4 Aktivitas dan Istirahat
Stimuli Focal
Data subyektif
Klien mengatakan tidur siang 2-3 jam Kekuatan otot 3-4
Klien mengatakan tidur malam 6-8 jam HB. 11.1 gr/dl
Klien mengatakan terbangun ketika BAB dan BAK
Klien mengatakan melakukan aktifitas berlebihan batuk
Klien mengatakan sdh bisa melakukan aktifitas ringan
seperti berjalan, mandi, makan
Klien mengatakan menggunakan 1 bantal bila tidur

Data obyektif
Stimuli Kontekstual
Fungsional

Klien tidak menguap

Lingkar mata tdk nampak hitam
Klien tidak pusing
Kelelahan (-)
Klien melakukan aktivitas seprti berjalan, mandi, makan
1.

secara mandiri dengan pengawasan

Kekuatan otot 3-4
HB. 11.1 gr/dl
Stimuli Residual

 Adaptive
 Maladaptive

TAHAP – I TAHAP – II
1.5 Proteksi/ Perlindungan
 Stimuli Focal
Data subyektif
Klien mengatakan kalau merasa lelah saat aktivitas klien
beristirahat dengan cara duduk di kursi
Klien mengatakan kalau merasa pusing, maka ia tdk
melakukan aktivitas
Klien mengatakan kalau ke kamar mandi selalu ditemani

Stimuli Kontekstual
Data obyektif :
Klien nampak melakukan aktivitas secara mandiri;
berjalan sepanjang ruang carolus, makan secara mandiri,
Fungsional

mandi perlu pengawasan

Stimuli Residual
1.

 Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
1.6 Sense
Stimuli Focal
Data subyektif
Klien mengatakan dpt mendengar gesekan jari perawat

Data obyektif
Klien dapat menunjuk dengan tepat arah gesekan jari
Klien dpt membaca papan nama perawat dlm jarak 75 cm
Klien dpt membedakan bau alcohol dgn susu Stimuli Kontekstual
Klien dpt menunjuk dengan tepat sensasi pada daerah
Fungsional

dahi
Klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran
1.

Stimuli Residual

 Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
1.7 Cairan dan Elektrolit
 Stimuli Focal
Data subyektif
Klien mengatakan minum air putih 1-2 botol aqua sedang Balans 1x24 jam : input : 1800,
setiap hari output: 1900
Klien mengatakan BAK 4-6 x/hari - 100
Klien mengatakan BAB 1-2 x/hari

Data obyektif
Tidak ada acites
Tidak ada piting edema
Elektrolit :
Balans 1x24 jam : input : 1800, output: 1900
- 100 Stimuli Kontekstual

 Adaptive Stimuli Residual

 Maladaptive

TAHAP – I TAHAP – II
1.8 Neurologi
Data subyektif : Stimuli Focal
Klien mengatakan kuatir dengan kondisinya setelah di
Klien lemas
diagnosis Ca. paru
Akral dingin
Klien mengatkan cemas dengan kondisi penyakitnya
GCS : 15. M:6, V:5 E:4
Klien menceritakan kembali kondisi saudaranya yg
pernah mengalami kanker

Data obyektif
Klien nampak diam saat pertama didiagnosa Ca. Paru
Klien tidak mau makan
Fungsional

Klien lemas
Akral dingin
Stimuli Kontekstual

Stimuli Residual
 TAHAP – I TAHAP – II
1.9 Endokrin
Stimuli Focal
Data Subyektif :
Klien mengatakan saat menelan tdk terasa nyeri

Data obyektif
Saat klien menelan tidak teraba pembesaran tiroid
Tidak ada pembesaran tonsil Stimuli Kontekstual
Ovula berada ditengah
Fungsional

 Adaptive
1.

 Maladaptive

Stimuli Residual

TAHAP – I TAHAP – II
2.1 The Physical Self
Stimuli Focal
Klien mengatakan lebih kurus dibandingkan hari pertama
masuk rumah sakit

Klien terkejut dengan berat badan yang turun 4 kg

Klien sempat bertanya tentang perubahan yang terjadi

pada dirinya.

Klien rencana kemo dan rawat jalan Stimuli Kontekstual

2. Model Konsep

Komunikasi dengan istri baik, dan seluruh keluarga.

Stimuli Residual
  Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
2.1 The Personal Self
Stimuli Focal
Klien sempat kuatir dengan kondisinya setelah
didiagnostik Ca Paru

Klien langsung teringat dengan kondisi saudara yang

pernak mengalami Ca gelenjar getah bening

Klien merasa menjadi beban bagi keluarga sehingga ingin Stimuli Kontekstual
cepat pulang dan melakukan rawat jalan

Selama sakit klien tidak menjalangkan ibadah sesuai

kepercayaannya.
2. Model Konsep

Stimuli Residual

 Adaptive
 Maladaptive
TAHAP – I TAHAP – II
Stimuli Focal
Klien mengatakan sayang terhadap istrinya kerena tidak
bisa menjalangkan fungsinya sebagai kepala keluarga.
Model Fungsi Peran

Klien berharap istrinya mau memahami kondisinya

Klien merasa bersalah, karena tidak bisa belajar dari

pengalaman saudara yang pernah mengalami Ca, gelenjar
getah bening untuk melakukan pemeriksaan lebih awal.
Stimuli Kontekstual
Klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hobbinya
2.

karena alasan penyakit yang dideritanya.

 Stimuli Residual

 Adaptive
 Maladaptive

TAHAP – I TAHAP – II
Hubungan klien dengan teman kerja, tetangga baik. Stimuli Focal

Klien mengatakan akan terbatas komunikasinya dengan

warga sekitar lingkungan karena kondisi penyakit yang
diderita

Klien punya harapan bersar akan sembuh, namun masih

berkaca pada pengalaman masa lalu saudara kandungnya.
Stimuli Kontekstual
Model Interdependensi

Stimuli Residual
3.

 Adaptive
 Maladaptive
Test Diagnostik
Berdasarkan Thorax foto tanggal 31/10/2015,
dibandingkan dengan foto thorax tanggal 23-10-2015:
Efusi pleura kiri berkurang, Susp infiltrate di parakardial
paru, ujung WSD tube din hemithorax kiri bawah, aspek
anteromedial, emphysema subkutis di hemithorax kiri
bertambah luas sampai region colli dan hemithorax kanan
jantung tak membesar.

Laboratorium
 Volume urine 1950 ml/24 jam = 1440 menit
Kreatinin darah 0.6 mg/dl (1.40 mg/dl)
Kreatinin urine 44.3 mg/dl

Tanggal, 24/10/2015
Hemoglobin L 11.1 gr/dl (14.00-16.0 gr/dl)
Eritrosit L 3.70 juta/µl (4.20 – 6.20)
Hematokrit L 33.7% (34.0 – 52.0%)
Jumlah leukosit L 4.10 10ˆ3/ul (4.80 – 10.80)
Jumlah trombosit 218 ribu/ul (150-450 ribu/ul)

Tanggal, 26-10-2015
Specimen cairan pleura
Result : Negatif
Glukosa cairan H.103 mg/dl (50-80 mg/dl)
Kesan : Analisa cairan pleura
Therapy Fungsi
Tanggal, 31/10/2015
PCT 3x1 tablet
Cravox 1x750 mg
Ranitidin 2x1 tablet
Methylprenidsolo 2x1 mg

Tanggal, 01/11/2015
PCT 3x1 tablet
Cravox 1x750 mg
Ranitidin 2x1 tablet
Methylprenidsolo 2x1 mg

IDENTIFIKASI DIAGNOSA KEPERAWATAN

Data Etiologi Masalah

Tgl
Data subyektif : Adanya masa pada Resiko ketidak efektifan pola
- Klien mengatakan batuk paru napas
sputum berwarna putih dan
 berlendir
Data obyektif :
- Adanya kripitasi
- Foto thorax efusi pleura kiri
- HB. 11.1 gr/dl

Data subyektif :
Kurang terpajang Kurang pengetahuan
Klien mengatakan kuatir dengan
kondisinya informasi
Klien mengatkan cemas dengan
kondisi penyakitnya
Klien menceritakan kembali kondisi
saudaranya yg pernah mengalami
kanker

Data obyektif
Klien nampak diam saat pertama
didiagnosa Ca. Paru
Klien tidak mau makan
Klien lemas
Akral dingin
GCS : 15. M:6, V:5 E:4
N : 92 x/m
Efek radiasi Resiko perlindungan tidak
Data subyektif efekti
Klien mengatakan akan menyalani
terapi kemeterapi
Klien rencana rawat jalan
Data Obyektif :

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
No.
1 Resiko pola napas tidak efektif s/d adanya masa pada rongga pleura
2 Kurang pengetahun s/d kurang terpajangnya informasi
3 Resiko perlindungan tidak efektif s/d efek radiasi terapi kemoterapi

Tgl ,
No. DP Hasil Yang Diharapkan
I Setelah dilakukan tindakan keperawatan
pasien menunjukkan keefektifan pola nafas,
dibuktikan dengan kriteria hasil:
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan 
suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu 
mengeluarkan sputum, mampu bernafas
dg mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
Tanda Tanda vital dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
II
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien dapat memahami tentang kondisi
penyakitnya dengan kriteria hasil :
 Pasien menggambarkan
kemungkinan penyebab kanker nya
 Pasien menggambarkan evaluasi
diagnostik untuk kanker paru-paru
 Pasien menjelaskan rejimen
pengobatan untuk jenis kanker paru-
paru sendiri
 Pasien verbalizes sumber daya yang
tersedia untuk informasi tambahan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama
Rencana Keperawatan Perawat
 Evaluasi pola napas klien
 Monitor respirasi dan status O2
Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
 Monitor vital sign
 Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola
nafas.
 Ajarkan bagaimana batuk efektif
 Menilai pemahaman pasien tentang penyebab, evaluasi diagnostik, dan intervensi
pengobatan untuk kanker paru-paru
 Menilai kesiapan pasien untuk belajar
 Menilai kesediaan keluarga dan penting lainnya untuk berpartisipasi dalam proses
belajar mengajar
 Menjelaskan kemungkinan penyebab kanker paru-paru
 Membahas evaluasi diagnostik:
III dan dukungan

 Kaji sindrom paraneoplastic umum:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan
klien resiko perlindungan dapat- Endokrin
diminimalisir dengan kriteria : - Hematologi
 Risiko untuk perlindungan efektif - Hiperkalsemia
dikurangi dengan penilaian awal - Neurologis
komplikasi dan pengobatan yang  Menilai untuk keadaan darurat onkologi umum:
tepat
- Neurologis
- Kardiovaskular
 Mengantisipasi pengobatan yang tepat untuk setiap jenis sindrom paraneoplastic:
- Untuk hiperkalsemia
- Untuk neuromyopathies
- Untuk DIC: heparin, cryoprecipitates, trombosit, dan dikemas sel darah merah
 Mengantisipasi pengobatan (sel darah merah) untuk neurologis, keadaan darurat
onkologi:
- Glukokortikoid
- Iradiasi Otak
- Untuk kejang
 Mengantisipasi pengobatan berikut untuk keadaan darurat onkologi kardiovaskular:
- Untuk tamponade jantung
- Untuk mencegah reaccumulation efusi
- Untuk SVCS: terapi radiasi, kemoterapi, operasi, antikoagulan, kortikosteroid,
diuretik
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Nama
Tgl. Implementasi Nama Evaluasi Perawat
Pkl. Perawat
Selasa Selasa, 02/11/2015
02/11/2015 - Monitor TTV
(08.30) S : Klie mengatakan sesak (-)
- Mempertahankan jalan napas paten
O : RR. 18 x/mnt
- Observasi tanda-tanda hipoventilasi
A : Perbaikan belum
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan
signifikan
ventilasi
P : monitoring dan tindakan
(11.00) - Monitor respirasi dan TTV untuk pola nafas

Rabu
- Monitor TTV S : Klien mengatakan tidak
03/11/2015
(08.30) - Mempertahankan jalan sesak
- nafas paten O : RR; 18 x/menit
- Informasikan pada pasien dan keluarga A : masalah teratasi sebagian
tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki P : monitoring dan tindakan
pola nafas. untuk pola nafas
- Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Monitor pola nafas

(11.00)
- Memonitor respirasi
- Mengkaji TTV
- Monitor adanya kecemasan
Selasa
02/11/2015
(08.30) Memonitor respirasi
S : Klien mengatakan tetap
- Mengkaji TTV
- Monitor adanya kecemasan optimis dan siap menjalani
- Menilai pemahaman pasien tentang proses terapi
penyebab, evaluasi diagnostik, dan O : Klien tidak lemas, N:80x/m
intervensi pengobatan untuk kanker
A : Masalah teratasi sebagian
paru-paru
P : Monitoring dan tindakan
- Menilai kesiapan pasien untuk belajar
- Menilai kesediaan keluarga dan penting motivasi pada klien
lainnya untuk berpartisipasi dalam
proses belajar mengajar
- Menjelaskan kemungkinan penyebab
(11.00) kanker paru-paru
- Membahas evaluasi diagnostik:
Rabu
03/11/2015
(08.30) - Monitor TTV
 - Monitor TTV S : Klien mengatakan tetap
- Menilai kesediaan keluarga dan penting optimis dan siap menjalani

lainnya untuk berpartisipasi dalam proses terapi

O : Klien tidak lemas, N:80x/m
proses belajar mengajar
A : Masalah teratasi
- Menjelaskan kemungkinan penyebab
P : Monitoring dan tindakan
kanker paru-paru
motivasi pada klien
(11.00) - Membahas evaluasi diagnostik:

- Monitor TTV
- Membahas evaluasi diagnostik: