DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RIDGE
Jl. Raya Biak-Korem Km. 7 Distrik Samofa
Biak,…………………………
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan
(………………………) (…………………………..)
Biak,…………………………
.
Petugas Yang Membuat Pernyataan
(………………………) (…………………………..)