PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN LENANGGUAR
Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40 Tlp.(0371) 23457 Lenangguar

SURAT KETERANGAN PERAWATAN

Nomor : 870.2 / / PKM-LG/ /2020
Yang bertanda-tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama : AZMISHIVA ( L/P ) Umur :8 tahun

Nomor Kartu :- Status Kepesertaan : P / S / I /A

Alamat : DUSUN RATE B

Diagnosa :

Pengobatan yang Telah Diberikan :

Dianjurkan untuk rawat inap karena indikasi medis sebagaimana tersebut diatas.

Lenangguar, 2020
Dokter Pemeriksa

dr.
NIP.

BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama :

Hubungan Keluarga :

Alamat :

Menyatakan bahwa

Nama :

Alamat :

Diagnosa :

Benar yang bersangkutan telah dirawat di UPT Puskesmas Kec. Lenangguar selama ........................... hari sejak
tanggal .................................. s/d ...................................... 2020.

Lenangguar, 2020
Yang membuat pernyataan

( ........................................................... )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KECAMATAN LENANGGUAR
Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40 Tlp.(0371) 23457 Lenangguar

PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur : Thn, ( L/P)

Alamat :

No identitas : (KTP,SIM,DLL)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah menyatakan:

PENOLAKAN/PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa .....................................................................................................................

Terhadap diri saya sendiri/ Suami/ Istri/ Anak / Orang Tua/ Kerabat saya dengan :

Nama :

Umur : Thn, ( L/P)

Alamat :

Dirawat di :

Nomor RM :

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:

a) Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya risiko serta kemungkinan
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
b) Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/ perawat/ bidan
c) Atas tanggung jawab dan risiko sendiri tetap setuju/ menolak untuk dilakukan tindakan medis yang
dianjukan dokter.

Lenangguar, / / 2020

Petugas Yang membuat pernyataan,

Saksi

1.

2.