PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WAE NAKENG
Jl Trans Ruteng-Labuan Bajo,Kel.Tangge,Kecamatan Lembor,Kabupaten Manggarai Barat
Email : pkmwaenakeng18@gmail.com,Telp.(0385) 2420919

NO RM :

SURAT PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
KTP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah “MENYETUJUI/ MENOLAK” untuk
dilakukan tindakan medis :

Pemasangan Infus 02

Pemasangan Kateter Nebulizer

Pemasangan NGT/OGT Jahit/Hecting

Pemeriksaan EKG Injeksi

Rujuk Lanjut

Terhadap (diri saya sendiri / istri / suami / orangtua / anak / saudara) saya dengan
Nama :
Umur/JK : Tahun / L/ P
Alamat :

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran setelah mendapatkan penjelasan

sepenuhnya oleh dokter/paramedis tentang sifat dan tujuan tindakan tersebut serta
kemungkinan timbulnya akibat dari pemberian tindakan tersebut diatas yang telah saya
mengerti sepenuhnya.

Wae Nakeng, 2023

Dokter Perawat Yang Memberi Pernyataan

(..................................) (.................................) (.......................................)

Keluarga pasien/saksi

(..............................…....)