PEMERINTAH KABUPATEN PULAU TALIABU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGGELE
KECAMATAN TALIABU BARAT LAUT
Jln. PeloporDesaNggeleKodePos 97794

GENERAL CONSENT RAWAT JALAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Telp/HP :
Alamat :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien : diri saya sendiri/*Orang Tua/*Suami/*Istri/*Anak/*Wali

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Nggele pasien bersedia dilakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang lainnya.
2. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Nggele pasien yang memerlukan
pelayanan tindakan medis invasive akan diberikan penjelasan oleh dokter sebelum pasien
menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut (infomed consent).
3. Selama mendapat pelayanan di rawat jalan Puskesmas Nggele pasien tidak dianjurkan
untuk membawa uang yang berlebihan, mengenkan barang berharga dalam jumlah yang
berlebihan/banyak. Kerusakan atau kehilangan barang bukan merupakan tangguang
jawab Puskesman Nggele.
4. Pasien dan keluarga bersedia mengikuti peraturan dan tata tertib Puskesmas
Nggele.

Nggele,…………2023

Pasien/Keluarga
Petugas Puskesmas Pasien

(……………………..) (……………………)