PEMERINTAH KABUPATEN BELU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUALAIN
Jln. Boleton, Desa Nualain, Kecamatan Lamaknen Selatan, Kab. Belu, Nusa Tenggara Timur
Email: nualainpuskesmas@gmail.com | Telepon: 081337125903

SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIK :
Hubungan : diri sendiri / suami / istri / orangtua / anak / wali *)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan

PERSETUJUAN / PENOLAKAN

Untuk dilakukan tindakan medis berupa ____________________________________,

kepada :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
NIK :

Saya juga telah menyatakan bahwa:

1. Telah menerima penjelasan yang lengkap dan mengerti mengenai segala tindakan yang akan
dilakukan terhadap diri pasien serta kemungkinan efek samping dari tindakan tersebut.
2. Setuju/Menolak untuk dilakukan tindakan terhadap diri pasien sesuai dengan apa yang
telah dijelaskan.
3. Tidak akan menuntut apapun kepada pihak UPTD Puskesmas Nualain apabila terjadi
sesuatu atas segala tindakan tersebut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nualain, / /

Dokter/Perawat/Bidan/…… Saksi Keluarga Yang Menyatakan,

….………………………… ……………………. ……………………………

*) Coret yang tidak perlu