PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENCANO JAYA
Jalan Poros Desa Sencano Jaya, Batang Peranap, Indragiri Hulu 29354
Email :pkmsencanojaya@gmail.com

PERSETUJUAN UMUN
(GENERAL CONSENT)
IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor RM :
Tanggal Lahir :
Alamat Pasien :
PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tanan dibawah ini
Nama :
Alamat :
No. HP :
Selaku pasien/wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :
1. Persetujuan untuk pengobatan
Saya menyetujui untuk pengobatan di UPTD Puskesmas Kota Medan sebagai pasien
rawat jalan tergantung kepada kebutuhan Medis. Pengobatan dapat meliputi test
laboratorium. Persetujuan yang akan saya berikan tidak termasuk persetujuan termasuk
prosedur tindakan yang beresiko tinggi.
2. Persetujuan pelepasan informasi
Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil
laboratorium yang digunakan untuk perawatan medi di UPTD Puskesmas Kota Medan
dengan menjalin kerahasiaannya.
Dengan ini saya menyatakan memberikan wewenang kepada UPTD Puskesma kota
Medan untuk memberikan informasi tentang diagnosis hasil pelayanan dan pengobatan saya
kepada:
1.
2.
3. Hak dan Tanggung jawab pasien
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya
dan dalam hal pelayanan medis dan rencana pengobatannya. Saya telah mendapat informasi
tentang hak dan tanggung jawab pasien di UPTD Puskesmas Kota Medan melalui brosure
yang disediakan oleh petugas
Petugas Pasien/Wali
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SENCANO JAYA
Jalan Poros Desa Sencano Jaya, Batang Peranap, Indragiri Hulu 29354
Email :pkmsencanojaya@gmail.com

( ) ( )