PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA

UPT PUSKESMAS PLAMPANG

Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI DAN PERSETUJUAN UMUM

(GENERAL CONSENT) UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN
RM.
Diisi oleh pasien/wali

Nomor Register :
REKAM MEDIS RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir/Umur : L/P
Alamat :
No Identitas KTP/SIM :

Adalah : diri saya sendiri/suami/istri/anak/ayah/ibu/………… Penanggung Jawab Pasien

Nama Lengkap :
No.RM :
Tempat/Tgl Lahir/Umur : L/P

1. Hak dan Kewajiban sebagai pasien: Paraf

Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses Pasien/Wali
pendaftaran untuk mendapatkan perawatan di Puskesmas Plampang telah
mendapat informasi tentang hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan : Paraf
Saya menyetujui untuk dirawat oleh dokter, perawat, dan profesi kesehatan lainnya Pasien/Wali
di Puskesmas Plampang yang berpartisipasi dalam perawatan saya sesuai standar
pelayanan dan standar operasinal Puskesmas Plampang.
3. Informasi Biaya: Paraf
Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan Puskesmas Pasien/Wali
□ Biaya sendiri (Umum)
□ Jaminan Asuransi ( ASKES/BPJS )
Sesuai ketentuan yang berlaku
4. Informasi Rawat Inap : Paraf
Puskesmas Plampang menghimbau pasien atau keluarga pasien untuk tidak Pasien/Wali
membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan (seperti: perhiasan,
elektronik,dll) ke puskesmas
Dan apabila terjadi kehilangan atau kerusakan, Puskesmas tidak bertanggung
jawab.
5. Privasi : Saya mengijinkan/Tidak mengijinkan *) Puskesmas memberi akses bagi : Paraf
Keluarga /Handai taulan serta orang yang akan menengok saya …………………….. Pasien/Wali
(Sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

Hak dan Kewajiban Pasien di Puskesmas Plampang

Pasien atau wali pasien berhak :
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar pofesi dan standar
prosedur operasional
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan terhadap kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data medisnya
8. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis , tujuan tindakan
medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
9. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
10. Didampingi keluarga dalam keadaan kritis
11. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaannya yang dianut selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
12. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di puskesmas
13. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas pelayanan Puskesmas terhadap dirinya

Pasien atau wali pasien bekewajiban :

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di Puskesmas
2. Menggunakan fasilitas Puskesmas secara bertanggung jawab
3. Menghomati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak Tenaga Kesehatan serta petugas lainnya
yang bekerja di Puskesmas
4. Memberikan informasi jujur, lengkap, dan akurat sesuai kemampuan dan pengetahuannya
tentang masalah kesehatannya
5. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di Puskesmas dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan
6. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi yang
direkomendasikan tenaga kesehatan dan / atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh
tenaga kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah kesehatannya
7. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana
diatas dan menyetujuinya.

Plampang,Tgl…………….Jam……..

Pemberi Informasi Pasien/ Saksi 1 Saksi 2

Penanggung Jawab

( ) ( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

SURAT PERNYATAAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Hubungan dengan pasien :
Nama Pasien :
Nomor telepon :
Tanggal mulai Rawat Inap : Jam :
1. Menyatakan bersedia di rawat inap di Puskesmas Plampang dan merupakan Pasien
Umum/Askes/BPJS/KIS
2. Untuk Pasien Askes/KIS/BPJS harus menyerahkan persyaratan fotokopi kartu
- Askes/BPJS/KIS
- Kartu Keluarga (KK)
- Kartu Tanda Penduduk (KTP)
Yang sudah diregistrasi segera pada saat Pasien mulai perawatan di Puskesmas
Plampang ( dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien dirawat )

Plampang, Tgl

Petugas Rawat Inap Yang Menyerahkan

( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

LEMBAR ADVICE DOKTER DAN CATATAN PERAWAT/BIDAN

NAMA PENDERITA : NO. RM :

ADVICE DOKTER CATATAN PERAWAT/BIDAN
TANGGAL ISI TANGGAL/ ISI
/JAM PARAF DAN NAMA TERANG JAM PARAF DAN NAMA TERANG
DOKTER PERAWAT/BIDAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/pemberi
persetujuan
No JENIS INFORMASI ISI INFORMASI PAHAM (√ )
YA TIDAK
1. Diagnosa
2. Tindakan Kedokteran
3. Indikasi Tindakan
4. Tata Cara
5. Tujuan
6. Risiko
7. Komplikasi
8. Prognosis
9. Alternative dan risiko
10. Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas Tanda Tangan
secara benar dan jelas serta meberikan kesempatan untuk bertanya
dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi Tanda Tangan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda di kolom kanannya dan telah
memahaminya
*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tanda tangan di bawah ini saya,
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Dengan ini menyatakan Persetujuan/Penolakan untuk dilakukan
tindakan…………………………………….terhadap saya,
Nama :
Umur : L/P
Alamat :
Saya memahami perlunya dan manfaaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan
seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka
keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Plampang,tanggal pukul

Yang Menyatakan Saksi 1 Saksi 2

( ) ( ) ( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

Nama : □L □P No. RM :
JADWAL INJEKSI DAN Umur : Dokter: Ruang :
PEMBERIAN CAIRAN

TANGGAL JAM INJEKSI JAM CAIRAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

LEMBAR ADVICE DOKTER DAN CATATAN PERAWAT/BIDAN

NAMA PENDERITA : NO.RM :

ADVICE DOKTER CATATAN PERAWAT/BIDAN
TANGGAL ISI TANGGAL/ ISI
/JAM PARAF DAN NAMA TERANG JAM PARAF DAN NAMA TERANG
DOKTER PERAWAT/BIDAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

RESUME NO.RM :
ASUHAN KEPERAWATAN/KEBIDANAN
Nama : L/P
Umur : Tahun Bulan
Ruang/kamar :
No. BPJS :
I. Tanggal masuk : Jam :
Keluhan Utama :
Pemeriksaan Umum :
- KU : - Nadi : x/mnt
- GCS : - RR : x/mnt
- Tensi : MmHg - BB : kg
- Suhu : o
C - TB : cm
II. Masa Perawatan
1. Masalah Keperawatan/Kebidanan selama pasien dirawat :

2. Tindakan yang diberikan selama dirawat :

a. Tindakan keperawatan/kebidanan :
b. Tindakan Medis :
c. Pemeriksaan Penunjang :
III. Masa Pemulangan
1. Masalah keperawatan/kebidanan yang perlu dilanjutkan di rumah :

2. Kondisi Pulang :
□ Sembuh □ Belum Sembuh □ Dirujuk
□ Pulang Paksa □ Meninggal Dunia □ lain-lain………
3. Hal-hal yang diperhatikan setelah pulang/HE (Health Education)*
a. Diet □
b. Aktivitas □
c. Perawatan dirumah □
d. Kontrol ulang □
e. Terapi yang dibawa pulang □
f. Hasil pemeriksaan □
*Bila sudah dilakukan beri tanda (√ )
Plampang,

Bidan/Perawat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR

NO. RM :

Nama Bayi : L/P

Nama Orang Tua :
Alamat :
Tanggal dan Jam Lahir :
Lahir pada Umur Kehamilan :

No. PEMERIKSAAN Tgl…………Jam…. Tgl………….Jam……

(saat lahir)
Hasil Hasil
1. Postur,tonus, dan aktifitas
2. Kulit bayi
3. Pernafasan bayi ketika sedang menangis
4. Detak jantung
5. Suhu axiller
6. Kepala
7. Mata
8. Mulut (lidah, selaput lendir)
9. Perut dan tali pusat
10. Punggung tulang belakang
11. Anus
12. Genetalia
13. Berat badan
14. Panjang badan
15. Lingkar kepala

No. ASUHAN/KONSELING Waktu (tanggal dan Keterangan

jam) dilakukan
asuhan
1. Inisiasi Menyusui Dini
2. Salep mata antibiotic profilaktif
3. Suntikan vitamin K
4. Imunisasi Hepatitis B1
5. Rawat gabung dengan ibu
6. Konseling menyusui
7. Tanda bahaya bayi yang perlu dirujuk
8. Memandikan bayi
9. Menjelaskan pada ibu tentang
perawatan bayi di rumah
10. Melengkapi catatan medis
Waktu pemeriksaan kembali/kunjungan Tanggal Tanggal
neonatal
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

Pemeriksa

(nama terang & tanda tangan )

LAPORAN OPERASI

Nama : No.RM :
Umur : L/P
Alamat :
Operator :

Diagnosa Pra Bedah :

Diagnosa Pasca Bedah :

Tanggal pembedahan :
Pembedahan mulai pukul :
Pembedahan selesai pukul :
Jenis Pembedahan :
Jenis Anestesi :

Uraian Pembedahan :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

Perkiraan Perdarahan : cc

Operator

( )

ASUHAN GIZI RAWAT JALAN

No.RM:
Nama : BB : kg Tanggal :
Jenis Kelamin : BBI : kg Umur :
Alamat : TB : cm LLA :
Diagnosa Medis : BMI : Ruangan yang mengirim :
Status Gizi :

RIWAYAT PENYAKIT
RPS :

RPD :

RPK :

Tekanan darah : mmHg

Data Laboratorium :

RIWAYAT GIZI

Mual (+/-) Muntah (+/-) Diare (+/-) Konstipasi (+/-)

Alergi terhadap makanan/pantangan :

KEBIASAAN MAKAN
BAHAN MAKANAN T J S JUMLA BAHAN MAKANAN T J S JUMLA
P H P H
Beras/nasi Tomat/wortel
Jagung Pisang
Mie Pepaya
Roti Jeruk/apel/pir
Biscuit Susu segar
Singkong/ubi Susu kental manis
Tempe/tahu Susu tepung whole
Ayam Susu tepung skim
Daging keju
Hati/limpa/otak/usus/ Minyak/gorengan
paru
Telur ayam/bebek Kelapa/santan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62
Ikan basah Margarine/
mentega
Ikan kering Teh manis
Udang/kerang/kepiting Kopi manis
Sayuran daun hijau Sirup
Sayuran kacang-kacangan Minuman alkohol
Keterangan : TP : tidak pernah, J : jarang (1-2x/minggu), S : sering (>2x/minggu)

RECALL
MENU PAGI BAHAN (g) MENU SIANG BAHAN (g) MENU SORE BAHAN (g)

Hasil recall : Energi : Kalori Protein : gram Lemak : gram

KEBUTUHAN ZAT GIZI

ZAT GIZI KEBUTUHAN

Energi
Protein
Lemak
Hidrat Arang
Kolesterol

MATERI KONSELING GIZI

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

Ahli Gizi/Nutrisionis

( )

LEMBAR TRANSFER PASIEN INTERNAL

RUANGAN Petugas Ruangan Yang Dihubungi Tanggal Jam
Transfer Transfer
ASAL TUJUAN

Tanggal Masuk Puskesmas : Jam :

Anamnesa
Diagnosa
Indikasi Dirawat
Tindakan Yang Telah
Dilakukan
Terapi Yang Telah Diberikan
Transportasi : □ Kursi Roda □ Brankart
YANG TURUT DISERTAKAN :
DOKUMEN OBAT HASIL BARANG PASIEN LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
□ RM Pasien □ Obat oral □ Laboratorium □ Dompet
□ Obat injeksi □ Rontgen □ HP
□ Obat yang □ USG □ Barang lainnya
dibawa pasien □
sendiri
□
RINGKASAN KONDISI PASIEN
STATUS PASIEN KU TD NADI RR SUHU PEM.FISIK CATATAN
(mmHg) (x/menit) (x/menit) ( oC )
SEBELUM
TRANSFER
SETELAH
TRANSFER
NAMA DAN TANDA TANGAN PETUGAS
Yang Menyerahkan Yang Menerima
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Ruangan Pengirim :
Ruangan Yang Dituju :
Nama Pasien :
Umur : L/P
Alamat Lengkap :
Permintaan rujukan :

Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut di bawah ini.

Atas kerjasamanya terima kasih.

Plampang,
Ruangan Pengirim

NIP

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien :
Umur : L/P
Ruangan Yang Mengirim :
Hasil Pemeriksaan :

Saran/Tindak Lanjut :
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA
UPT PUSKESMAS PLAMPANG
Jln.Lintas Sumbawa-Bima km 62
Atas Konsultasinya, terrima kasih.

Plampang,
Ruangan Penerima

NIP