UPT PUSKESMAS No.

Rekam Medis :
PERUMNAS 1 Nama Pasien :

PERSETUJUAN UMUM / Tgl. Lahir/ Umur :

Jenis Kelamin : Laki- Laki/ Perempuan
GENERAL CONSENT
Alamat :

FORMULIR PEMBERIAN INFORMASI & PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT)

UNTUK MENERIMA PELAYANAN KESEHATAN UPT PUSKESMAS PERUMNAS 1

I. Persetujuan Untuk Perawatan dan Pengobatan

1. Dengan menandatangani dokumen ini saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan di UPT Puskesmas Perumnas 1 telah mendapat informasi tentang hak-
hak dan kewajiban saya sebagai pasien.
2. Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk dirawat di UPT Puskesmas Perumnas 1 dan
dengan ini saya meminta dan memberika kuasa kepada UPT Puskesmas Perumnas 1, Dokter,
perawat, bidan, dan di dampingi oleh pegawai UPT Puskesmas Perumnas 1 untuk memberikan
asuhan perawatan, kebidanan, pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter, perawat dan bidan
dan melakukan prosedur diagnostik, terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang di
perlukan atau di sarankan pada perawatan saya mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur
diagnostik rutin termasuk pemberian /atau penyuntikan produk farmasi dan obat-obatan,
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutukan persetujuan khusus) dan pengambilan
darah untuk pemeriksaan laboratorium.

II. Hak Pasien

1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di Puskesmas.
2. Memperoleh informasi mengenai Hak dan Kewajiban Pasien.
3. Memperoleh Layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
4. Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data- data medisnya.
8. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan.
9. Memberi persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap
penyakit yang dideritanya.
10. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama di puskesmas.
11. Mengajukan usul, saran, perbaikan, atas perlakuan puskesmas terhadap dirinya.
12. Memberikan masukan atau kritikan pada puskesmas apabila puskesmas tidak memberikan pelayanan yang
tidak sesuai standar.

III. Kewajiban Pasien

1. Mentaati dan mematuhi peraturan tatatertib yang berlaku.
2. Menjaga kebersihan, ketertiban, dan tidak membuat kegaduhan.
3. Menaati petunjuk, nasehat dari dokter, perawat dan tenaga kesehatan lainnya.
4. Memberikan informasi yang benar kepada tenaga kesehatan.
5. Setelah mendapat keterangan dan penjelasan mengenai penyakitnya dan tindakan yang diambil,
pasien berkewajiban menandatangani surat persetujuan atau penolakan tindakan.
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami informasi sebagaimana di
atas dan menyetujui.
Pontianak, ……………………
Pasien / Keluarga Petugas Puskesmas

(............................) (............................)