Nama pasien No.

:
KLINIK KIMIA FARMA 599 GANET RM pasien : L/P
Jl.Ganet Blok A No. 1-2 Tanggal lahir/Umur :
Tanjungpinang -Kepri
081374287723

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

PASIEN DAN/ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI
DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No Telp :

Selaku Pasien/Wali hukum dengan ini menyatakan persetujuan :

1. Saya menyetujui untuk perawatan di Klinik Kimia Farma 599 Ganet sebagai pasien rawat jalan.
2. HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN, saya mengakui bahwa dalam proses pendaftaran untuk
mendapatkan perawatan Klinik Kimia Farma 599 Ganet dan penandatangan dokumen ini, saya telah mendapat
informasi tentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien
3. PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN, saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk
mendapat pelayanan kesehatan di Klinik Kimia Farma 599 Ganet dan dengan ini saya meminta dan
memberikan kuasa kepada pihak Klinik Kimia Farma 599 Ganet, dokter dan perawat, dan tenaga kesehatan
lainnya untuk memberikan Asuhan Keperawatan , pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter dan perawat,
melakukan prosedur diagnostik, dan atau terapi dan tata laksana sesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan dan prosedur diagnostic rutin,
pemberian dan atau tindakan medis serta penyuntikan (intra muscular, intravena dan prosedur invasive
lainnya), produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan
persetujuan khusus/tertulis), dan pengambilan darah untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologi
yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
4. PRIVASI, saya memberi kuasa kepada Klinik Kimia Farma 599 Ganet untuk menjaga privasi dan karahasiaan
penyakit saya selama dalam perawatan.
5. RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju Klinik Kimia Farma 599 Ganet wajib menjamin rahasia kedokteran
saya baik untuk kepentingan perawatan atau pengobatan, kecuali saya mengungkapkan sendiri atau orang lain
yang saya beri kuasa kepada penjamin
6. MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN, saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait
dengan kondisi kesehatan asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada:
 Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya
 Perusahaan asuransi kesehatan atau BPJS atau pihak lain yang menjamin pembiayaan saya
 7. BARANG PRIBADI, saya setuju untuk tidak membawa barang-barang berharga yang tidak diperlukan selama
dalam perawatan Klinik Kimia Farma 599 Ganet . Saya memahami dan menyetujui Klinik Kimia Farma 599 Ganet
tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan, atau pencurian barang berharga.
8. PENGAJUAN KELUHAN, saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang adanya tata cara
mengajukan dan mengatasi keluhan terkait pelayanan medic yang di berikan terhadap diri saya. Saya setuju
untuk mengikuti tata cara mengajukan keluhan sesuai prosedur yang ada.
9. KEWAJIBAN PEMBAYARAN, saya menyatakan setuju baik sebagai wali atau sebgai pasien, bahwa sesuai
pertimbangan pelayanan yang diberikan kepada pasien, maka saya wajib untuk membayar total/menyelesaikan
biaya pelayanan, biaya pelayanan berdasarkan acuan biaya dan ketentuan Klinik Kimia Farma 599 Ganet
Saya juga menyadari dan memahami bahwa:
 Apabila ada biaya pemeriksaan/tindakan/perawatan yang tidak ditanggung/sebagian ditanggung oleh penjamin,
maka saya bersedia melunasi biayanya.
 Apabila Klinik Kimia Farma 599 Ganet membutuhkan proses hukum untuk menagih biaya pelayanan Klinik
Kimia Farma 599 Ganet dari saya, saya memahami bahwa saya bertanggung jawab untuk membayar
semua biaya yang disebabkan dan proses hokum tersebut.
Melalui dokumen ini saya menegaskan kembali bahwa saya mempercayakan kepada tenaga kesehatan Klinik Kimia Farma
599 Ganet untuk memberikan perawatan, diagnostic dan terapi kepada saya sebagai pasien rawat jalan atau instalasi gawat
darurat (IGD), termasuk semua pemeriksaan penunjang, yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan yang aman.
SAYA TELAH MEMBACA DAN SEPENUHNYA SETUJU dengan setiap pernyataan yang terdapat pada formulir
ini dan menandatangani tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.

Tanjungpinang...............................20......
Jam……………….

Yang menjelaskan Pasien/ Penanggung jawab pasien

(...............................................) (...............................................)

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

RIGHT AND OBLIGATION
HAK PASIEN (Patient Rights)
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di klinik
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
Standar Prosedur Operasional
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
7. Memilih dokter, dokter gigi, dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan
peraturan yang berlaku di klinik
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar klinik
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data medisnya
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan sakit
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di klinik
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan klinik terhadap dirinya
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan
yang dianutnya
17. Menggugat dan/atau menuntut klinik; apabila klinik diduga memberikan pelayanan yang
tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana; dan
18. Mengeluhkan pelayanan klinik yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Kewajiban Pasien
1. Mematuhi peraturan yang berlaku di klinik
2. Menggunakan fasilitas klinik secara bertanggung jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga kesehatan serta petugas
lainnya yang bekerja di klinik
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai dengan kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan di klinik dan
disetujui oleh pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana terapi
yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan dan/ atau tidak mematuhi petunjuk yang
diberikan oleh tenaga kesehatan untuk penyembuhan penyakit atau masalah
 kesehatannya dan
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Tanjungpinang...............................20......
Pasien/Wali

(.............................................................)