KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

” WAHYU HUSADA”
SEKRETARIAT : JL. TENGAH TIMUR BALAI DESA BESUK GURAH KEDIRI
TELP. 0354 – 545753

Nomor : 005/WH/03/VI/2019 Gurah , 25 juni 2018

Perihal : Permohonan MOU pelayanan Kepada :
Lampiran : - Yth. Direktur RSUD Kab. Kediri
Di
Jl. PK Bangsa Nomor 1 Pare
KEDIRI

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : dr. Permata Ayu Kamila
Jabatan : Direktur Klinik Wahyu Husada
Alamat : Jl. Sudirman 244 timur balai Ds. Besuk. Rt. 09 Rw 02 Gurah

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan masyarakat dan menghadapi

akreditasi Klinik Pratama Rawat Inap Medik Dasar ”Wahyu Husada”
Dengan ini, kami memohon dapatnya kerja sama (MOU) dalam
pelayanan kesehatan.dan rujukan.
Demikian atas bantuan nya kami ucapkan terimakasih.

Besuk, 22 Juni 2019

Direktur Klinik Wahyu Husada

dr. Permata Ayu Kamila

 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
RUMAH SAKIT
DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
WAHYU HUSADA
Nomor :
Nomor
Tentang
RUJUKAN PASIEN (REFERRAL)

Pada hari tanggal bulan tahun di kediri yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr.
Jabatan :
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatan tersebut, untuk dan atas nama
Rumah Sakit berkedudukan di Jalan kediri, untuk selanjutnya disebut
Pihak Pertama.

2. Nama : dr. PERMATA AYU KAMILA

Jabatan : Direktur Klinik Pratama Rawat Inap Medik Dasar Wahyu Husada
Dalam hal ini mewakili dan bertindak dalam jabatannya tersebut, untuk dan atas nama
Klinik Pratama Rawat Inap Medik Dasar Wahyu Husada, berkedudukan di Jalan
Sudirman 244 Timur Balai Desa Besuk RT 09 RW 02 Gurah Kediri, untuk
selanjutnya dalam perjanjian ini disebut Pihak Kedua.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK, dan masing-masing PIHAK sepakat untuk mengadakan
Perjanjian Kerjasama Rujukan Pasien (Referral)

Paraf Pihak I Pihak II

 Pasal 1
DEFINISI DAN PENGERTIAN
1. Rumah Sakit adalah
2. Klinik Pratama Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar Wahyu Husada adalah
Klinik Pratama Rawat Inap Pelayanan Medik Dasar yang berkedudukan di jalan
Sudirman Timur Sudirman 244 Timur Balai Desa Besuk RT 09 RW 02 Gurah
Kediri.
3. Pasien adalah pasien dari PIHAK KEDUA yang membutuhkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit PIHAK PERTAMA.
4. Pelayanan Rujukan adalah segala kegiatan pelayanan yang di berikan kepada
pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, atau pemberian terapi yang
merupakan rangkaian perawatan pasien di PIHAK PERTAMA, dikarenakan
keterbatasan SDM, sarana, dan prasarana di PIHAK KEDUA.
5. Gawat darurat adalah suatu kedaan yang dapat mengancam jiwa/keselamatan
seseorang sehingga harus segera mendapat pertolongan medis. Pelayanan Gawat
Darurat atau menanggulangi resiko yang dapat mengancam jiwa/keselamatan.
6. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi,
diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya tanpa harus tinggal di
ruang rawat inap.
7. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan yang diberikan seseorang dalam
rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan/atau pelayanan kesehatan lainnya
dengan menempati tempat tidur rawat inap.
8. Tarif layanan adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan
layanan di rumah sakit yang dibebankan kepada masyarakat atau penjamin
sebagai imbalan atas layanan jasa yang diterima.

Paraf Pihak I Pihak II

 Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Memberikan landasan hukum dalam pelaksanaan rujukan (referral) pasien oleh
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
2. Memenuhi kebutuhan pelayanan pasien yang berkelanjutan.
3. Meningkatkan pelayanan kesehatan kepada pasien yang diwujudkan dalam sistem
rujukan (referral) pasien dari PIHAK KEDUA ke PIHAK PERTAMA.

Pasal 3
LINGKUP DAN PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Rujukan pelayanan kesehatan tersebut meliputi rujukan pasien umum (swasta)
dan pasien peserta BPJS Kesehatan.
2. Pelayanan kesehatan meliputi pemeriksaan diagnostik, perawatan dan atau
pengobatan lanjutan, canggih atau khusus antara lain, Tuberkolosis, HIV,
Kegawatan obstetri & neonatus
3.
4. Untuk pasien umum maupun BPJS yang memerlukan pemeriksaan penunjang
diagnostik canggih, rujukan dilakukan secara komperehensif bersama pasien
(alih rawat), kecuali pemeriksaan penunjang Patologi Anatomi.
5. PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA melakukan prosedur
rujukan ke unit pelayananyang ada di PIHAK PERTAMA
6. Pasien rujukan harsu sudah diperiksa dan layak untuk dirujuk yang disertai
dengan surat rujukan dan resume medik, adapun kriteria pasien yang dirujuk
adalah dengan memenuhi salah satu dari :
a. Hasil pemeriksaan fisik sudah dipastikan tidak mampu diatasi
b. Hasil pemeriksaan fisik dengan pemeriksaan penunjang medik ternyata
tidak mampu diatasi
c. Memerlukan pemeriksaan penunjang medis yang lebih lengkap, tetapi
pemeriksaan harus disertai pasien yang bersangkutan.
d. Apabila telah diobati dan dirawat ternyata memerlukan pemeriksaan,
pengobatan dan perawatan dengan sarana kesehatan yabg lebih mampu.

Paraf Pihak I Pihak II

 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Hak pasien PIHAK KEDUA berhak memperoleh pelayanan kesehatan sesuai
dengan pelayanan sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
2. PIHAK KEDUA berhak menerima informasi dari PIHAK PERTAMA tentang
jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien PIHAK KEDUA
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. PIHAK KEDUA berhak meninjau kembali perjanjian ini, apabila PIHAK
PERTAMA melalaikan kewajibannya.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA wajib melakukan konfirmasi terlebih dahulu
dengan PIHAK PERTAMA sebelum merujuk pasien.
5. PIHAK KEDUA wajib membayar biaya pelayanan pemeriksaan penunjang
diagnostik kepada PIHAK PERTMA atas pelayanan yang telah diberikan
kepada pasien PIHAK KEDUA
6. PIHAK KEDUA wajib menjaga kerahasiaan Medical record pasien
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK PERTAMA berhak menolak rujukan pasien PIHAK KEDUA

apabila tidak disertai surat rujukan dari PIHAK KEDUA
2. PIHAK PERTAMA berhak untuk memperoleh pembayaran biaya
pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA atas biaya pelayanan
pemeriksaan penunjang diagnostik yang telah diberikan kepada pasien
PIHAK KEDUA
3. PIHAK PERTAMA berhak meninjau kembali perjanjian ini, apabila
PIHAK KEDUA melalaikan kewajibannya.
4. Kewajiban PIHAK PERTAMA Berkewajiban melayani pasien PIHAK
KEDUA dengan baik sesuai dengan standart dan prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
sebagaimana diatur dalam ketentuan yang berlaku.
 Pasal 6
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN

Segala biaya yang timbul dalam proses rujukan ini seluruhnya menjadi
tanggung jawab pasien, atau pihak lain yang menganggungnya dengan
ketentuan :
1. Biaya Pelayanan sesuai dengan tarif pelayanan yang berlaku pada PIHAK
PERTAMA
2. Biaya Pelayanan rujukan pemeriksaan penunjang diagnostik dibayarkan
oleh PIHAK KEDUA

Pasal 7
FORCE MAJEURE

1. Yang dimaksud dengan Force Majeure dalam Perjanjian Kerjasama ini

adalah suatu keadaan yang terjadi diluar atas batas kemampuan kedua
belah pihak yang menyebabkan pihak yang mengalami tidak dapat
melaksanakan kemampuan kedua belah pihak yang menyebabkan pihak
yang mengalami tidak dapat melaksanakan atau terpaksa menunda
pelaksanaan kewajiban dalam perjanjian ini. Force Majeure ini meliputi
bencana alam, Huru-hara,Banjir, perang, Blokde ekonomi, revolusi,
opemogokan umum, kebakaran, dan kebijakan pemerintah yang
berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan perjanjian.
2. Dalam hal terjadi Force majeure, maka pihak yang mengalami force
majeure seperti tersebut dalam pasal 7 ayat 1 harus menyampaikan
laporannya kepada pihak lainnya secara tertulis, paling lambat 14 hari
kalender sejak terjadinya Force Majeure disertai keterangan sdari pihak
yang berwenang menyatakan adanya peristiwa tersebut.
3. Apabila peristiwa Force majeure tersebut berlangsung terus hingga
melebihi atau diduga oleh pihak yang mengalami force majeure akan
melebihi jangka waktu 30 ( Tiga puluh ) hari kalender, maka para puhak
sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu perjanjian ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang ditanggung oleh salah satu pihak sebagai
akibat terjadinya peristiwa Force majeure bukan merupakan tanggung
jawab pihak lain.
 Pasal 8
KORESPONDENSI
1. Semua pemberitahuan yang diperlukan untuk disampaikan oleh salah satu
pihak kepada pihak lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap telah
disarankan apabila tanda penerimaan yang sah dari pihak menerima
pemberitahuan itu, dan setiap pemberitahuan wajib dialamatkan kepada :

PIHAK PERTMA :
PIHAK KEDUA :

Semua Pihak dapat pindah alamat dengan memberitahukan secara tertulis

kepada pihak lainnya, dengan jangka waktu 14 ( Empat Belas ) hari
sebelum pindah alamat.

Pasal 9
PENGAKHIRAN PERJANJIAN
1. Pelaksanaan Perjanjian ini berlaku selama ( satu ) tahun dan akan berakhir
pada tanggal satu bulan juli tahun Dua Ribu Dua Puluh ( 01-07-2020 )
2. Apabila salah satu pihak ingin mengakhiri perjanjian sebelum berakhirnya
masa perjanjian dapat dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua ) bulan
sebelumnya.

Pasal 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila didalam melaksanakan Perjanjian ini terjadi perselisihan dan

perbedaan pendapat sehubungan dengan perjanjian ini, maka PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah dan mufakat
2. Apabila dengan jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai
mufakat maka para pihak sepakat untuk diselesaikan melalui pengadilan.
3. Para pihak sepakat untuk memilih tempat kedudukan hukum ( Domisili )
yang tetap dari segala yang timbul akibat Perjanjian ini di Kantor
Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri.
 Pasal 11
HAL-HAL LAIN

Hal hal lain yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini atau apabila ada
perubahan – perubahan yang d anggap perlu akan diatur lebih lanjut dalam
Addendum yang merupkan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 12
PENUTUP
1. Demikian Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli dengan yang
sama diatas kertas bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum
yang sama, serta ditandatangani oleh wakil-wakil yang berwewenang dari
Para Pihak
2. Masing-Masing memiliki satu rangkap untuk dilaksanakan sejak tanggal
efektif dengan iktikad baik dan penuh rasa tanggung jawab.
3. Pelaksanaan perjanjian kerjasama berlaku sejak tanggal ditandatangani
oleh para pihak.