PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SALAM
Jl. Salam No.27 Bandung Telp 022 7234610
Email : upt.puskesmas.salam@gmail.com

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Dokter Kepala UPT : dr. Liawaty Tarigan
NIP : 197410012006042002
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Salam
Unit Kerja : UPT Puskesmas Salam

Menyatakan bahwa nama dibawah ini :

Nama : Ahzan Fanimansyah
Usia : 5 tahun 2 bulan
Nama Sekolah : TK Al-Ikhlas
Alamat : Komplek Pasar Ikan no. 38 RT 01 RW 04 Kelurahan
Cigereleng, Kecamatan Regol Kota Bandung.
Telah mendapatkan imunisasi MR di UPT Puskesmas Salam yang dilaksanakan pada
hari Sabtu 26 Agustus 2017.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Bandung, 26 Agustus 2017

Kepala UPT Puskesmas Salam

dr. Liawaty Tarigan

NIP. 197410012006042002