Laporan Pemakaian Dan Lembaran Permintaan Obat (Lplpo)

NAMA - NAMA OBAT DAN KODE OBAT
KODE NAMA OBAT SATUAN

1 2 3
0101 Air raksa dental use Btl
0102 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set
0103 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml Set
0104 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
0105 Albendazol tablet 400 ml Tab
0106 Alopurinol tablet 100 mg Tab
0107 Aluminolilin tablet 200 mg Tab
0108 Aminolilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml Amp
0109 Amitriptilin hcl tablet salut 25 mg Tab
0110 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl
0111 Amoksisilin kapsul 250 mg Kap
0112 Ampisilin kaplet 500 mg Kap
0113 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl
0114 Antalgin ( metampiron ) tablet 500 mg Tab
0115 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Amp
0116 Antasida doen tablet,kombinasi Tab
0117 Antibakteri doen saleb kombinasi Tub
0118 Antihemoroid doen kombinasi Sup
0119 Antifungi doen kombinasi Pot
0120 Antimigrain doen kombinasi Tab
0121 Antiparkonson doen tablet kombinasi Tab
0123 Aqua proinjeksisteril,bebas pirogen Amp
0124 Aquadest steril Btl
0125 Asam askorbat (vit c) tablet 250 mg Tab
0126 Asam askorbat (vit c) tablet 50 mg Tab
0127 Asam klorida 0.1 n Btl
0128 Asam sulfatsalisilat 20% Btl
0129 Aselosal tablet 100 mg Tab
0130 Asetosal tablet 500 mg Tab
0131 Atropin sulfat injeksi 0.25 mg/ml - 1 ml Amp
0132 Atropin sulfat tablet 0.5 mg Tab
0133 Atropin sulfat tetes mata 0.5% Btl
0201 Benzalin benzil penisilin 1,2 juta iu/vial Vial
0202 Benzalin benzil penisilin inj 2,4 juta iu/vial Vial
0203 Besi strup Btl
0204 Betametason Krim 0.1 % Tub
0301 Catgut/benang bedah no.2/0 - 3/0 (Plain & Chromic ) Sak
0401 Dapson tablet 100 mg Tab
0402 Deksametason inj 5 mg/ml -1 ml Amp
0403 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
0404 Deksiran 70 - larutan infus 6% steril Btl
0405 Dekstromeofan hbr sirup 10 mg/5 ml Btl
0406 Dekstromeofan hbr tablet 15 mg Tab
0407 Devitalisasi pasta ( non arsen ) Btl
0408 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml Amp
0409 Diazepam tablet 2 mg Tab
0411 Dietikarbamazin sitrat tablet 100 mg Tab
0412 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml Amp
0413 Digokain tablet 0,25 mg Tab
0501 Efedrin hcl tablet 25 mg Tab
0502 Ekstrak belladon tablet 10 mg Tab
0503 Epinefrin hcl/bitartrain ( adrenalin ) inj.0,1%-1 ml Amp
0504 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 % Btl
0505 Etambutol hcl tablet 250 mg Tab
0506 Etanol 70% Btl
0507 Eteranestetik Btl
0508 Etil klorida semprot Btl
0509 Eugenol cairan Btl
0601 Fentoin natrium injeksi 50 mg/ml Amp
0602 Fentoin natrium kapsul 100 mg Kap
0603 Fenitioin natrium kapsul 30 mg Kap

0604 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
0605 Fenobarbital tablet 100 mg Tab
0607 Fenoksimetil penisilina tablet 250 mg Tab
0609 Fenolgliserol tetes telinga 10% Btl
0610 Fitomenadion (Vit k 1) injeksi 10 mg/ml-1ml Amp
0611 Fitomenadion (Vit k 1) injeksi 10 mg/ml-1ml Tab
0612 Fluor tablet 0,5 mg Tab
0613 Furosemid tablet 40 mg Tab
0701 Gemegsan emulsi 1% Btl
0702 Garam oralit untuk 1000 ml air Sak
0704 Gentian violet larutan 1% Btl
0705 Glass lonomer cement (gc Ix) Set
0706 Glibenklamid tablet 5 mg Tab
0707 Gliseril guayakolat tablet 100 mg Tab
0708 Gliserin Btl
0709 Glukosa larutan infus 10% steril Btl
0711 Glukosa Larutan Infus 5% steril Btl
0712 Grisecfulvin tablet 125 mg,micronized Tab
0801 Haloperidol tablet 0,5 mg Tab
0803 Hidroklorotiazid (hcl) tablet 25 mg Tab
0804 Hidrokortison krim 2,5% Tub
0901 Ibuprofen tablet 200 mg Tab
0903 Infusion set anak Set
0904 Infusion set dewasa Set
0905 Insulin regular inj 40 iu/ml - 10 ml (human) Vial
0906 Lodial kapsul lunak Kap
007 Ipeka sirup 0,14 % Btl
0908 Isoniazid tablet 300 mg Tab
0909 Isorsorbid dinitrat tablet sublungual 5 mg Tab
1001 Jarum Jahit (bedah) no.9 s/d 14 Biji
1002 Kalium permanganat serbuk Btl
1003 Kalsium hidrosida pasta Tub
1004 kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg Tab
1005 Kapas berlemak 500 mg Bks
1006 Kapas pembalut/absorben 250 gram Bks
1007 Karbamazepin tablet 200 mg Tab
1008 Kasa kompres 40/40 steril Bks
1009 Kasa pembalut 2m x 80 cm Rol
1010 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm Rol
1012 Ketamin injeksi 10 mg/ml Vial
1013 Klofazimin kapsul 100 mg.micronized Kap
1014 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kap
1015 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
1016 Kloramfenikol tetes telinga 3% Btl
1017 Klorfeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg Tab
1018 Klorokuin fosfat tablet 250 mg Tab
1019 Klorpromazin hcl inj.25 mg / ml - 1 ml Amp
1021 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg Tab
1023 Klorpropamid tablet 100 mg Tab
1024 Kodein hcl tablet 10 mg Tab
1025 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksiin 500 mg Tab
1026 Kotrimoksazol pediatrik tablet Tab
1027 Kotrimoksazol suspensi Btl
1028 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab
1029 Kuinin dihidroklrorida inj.25 % - 2 ml Amp
1030 Kuinin sulfat tablet 222 mg (7 h2o ) TAb
1101 Larutan benedict Btl

1102 Larutan eosin 2 % Btl
1103 Larutan etanol asam Btl
1104 Larutan giemsa stain Btl
1105 Larutan karbol fuksin Btl
1106 Larutan metilen biru Btl
1107 Larutan turk Btl
1108 Lidokain kompositrum injeksi Amp
1109 Lisol Btl
1201 Magnesium sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml Vial
1203 Mebendazol sirup 100 mg/5 ml Btl
1204 Mebendazol tablet 100 mg Tab
1205 Metanol Btl
1206 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 mg Tab
1207 Metilergometrin maleat inj.0.200 mg - 1 ml Amp
1208 Metronidazol tablet 250 mg. Tab
1209 Monoklorkamer mentol cairan Btl
1210 Mummifying pasta Btl
1301 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tab
1302 Natrium fluoresein tetes mata 2 % Btl
1303 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril Btl
1304 Natrium tiosulfat injeksi 25% - 10 ml Amp
1305 Nistatin 100.1000/ui/g tablet vaginal Tab
1306 Nistatin 500.000 tablet salut Tab
1307 Obat antituberkulosis katagori 1 Pkt
1309 Obat batuk hitam (O.b.h) cairan Btl
1310 Oksigen gas dalam tabung Tbg
1311 Oksitetrasiklin hcl inj.i.m.50 mg/mg- 10 ml Vial
1312 Oksitetrasiklin hcl salep 3% Tube
1313 Oksitetrasiklin hcl salep mata Tube
1314 Oksitetrasiklin injeksi 10 iu/ml- 1ml Amp
1401 Paraformaldelhid tablet 1 gram Tab
1402 Paracetamol sirup 120 mg/5 ml Btl
1403 Paracetamol tablet 100 mg Tab
1405 Pembalut gips Rol
1406 Perfenazin tablet 16 mg Tab
1408 Petidin hcl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
1409 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2% Btl
1410 Pirantel pamoat tablet 355 mg Tab
1411 Piridoksin hcl tablet 10 mg Tab
1412 Plaster 5 yard x 2 inch Rol
1413 Polikresulen Btl
1414 Polipeptida kombinasi doen,larutan infus Btl
1415 Prezikuentel tablet 500 mg Tab
1416 Prednison tablet 5 mg Tab
1417 Primakuin tablet 16 mg Tab
1418 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi Vial
1419 Propiltiourasil tablet 100 mg Tab
1420 Prepranolol tablet 40 mg Tab
1501 Rabies immune globulin(human)150 ui/ml Vial
1502 Reserpin tablet 0.10 mg Tab
1504 Refinol(vitamin a) kapsul 200.000 iu Kap
1505 Rifampisin kaplet 600 mg Kap
1506 Rifampisin kapsul 300 mg Kap
1508 Ringerlaktat larutan infus steril Btl
1601 Salbutamol tablet 2 mg Tab
1602 Salep 2 - 4 kombinasi Pot
1603 Salisil bedak 2 % Ktk
1604 Salisil spiritus 10 % Btl
1605 Semen seng fosfat serbuk cairan Btl
1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I) Vial

1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu II) Vial
1608 Serum anti difteri inj.20.000 iu/vial (a.d.s) Vial
1609 Serum anti tetanus inj.1.500 iu/ampul (a.t.s) Amp
1610 Serum anti tetanus inj.20.000 iu/ampul (a.t.s) Vial
1611 Sianokobolamin (vit.b 12) inj.500 mcg/ml Amp
1612 Silk (benang sutera) no.3/d Sak
1613 Siver amalgam serbuk 65-75% Btl
1614 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1x cm Tbg
1615 Streptomisin sulfat serbuk inj.1000 mg/vial Vial
1617 Sulfadimidin tablet 500 mg Tab
1618 Sulfaselamid natrium tetes mata 15% Btl
1619 Suspensi seng insulin inj.40 ui/ml-10 ml(human) Vial
1701 Tablet tambah darah kombinasi Tab
1702 Temporary stooping fietcher serbuk dan cairan Set
1703 Tetrakain hcl tetes mata Btl
1704 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg Kap
1706 Tiamin hcl (vit.b 1)inj.100 mg/ml-1 ml Amp
1707 Tiamin hcl mononitrat (vit.b1)tablet 50 mg Tab
1708 Tiopental natrium serbuk inj.1000 mg/amp Amp
1709 Triheksifendil hidroklorida tablet 2 mg Tab
1710 Trikresol formalin (tkf) cairan Btl
1801 vaksin rabies vera Set
1802 Vitamin b kompleks tablet Tab
1901 Yodium povidon larutan 10% 30 ml Btl
1903 Metronidazela 500 mg Tab
Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan 0 1
Puskesmas IDI RAYEUK Tahun 2 0 0 9
Kecamatan IDI RAYEUK
Puskesmas Pembantu yang ada Yang Lapor
Kabupaten/Kota ACEH TIMUR
Provinsi NAD LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl<1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera 5 5
0102 Diare ( Tmsk Tersangka Kolera )
0103 Disentri
0104 Infeksi Penyakit Usus Yang Lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 PES
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis Acut
0402 Campak
0403 Radang Hati Menular (Hepatitis)
0404 Rabies / Lyssa
0405 D.H.F (D.B.D)
0406 Cacar Air
0407 Common Cold 5 3 4 8 1
0408 Herpes
0409 Vercella
05 RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA
LAIN
0 5 0 1 Malaria Dengan Pemeriksa Lab
0 5 0 2 Malaria Tropika (P.Falsifarum)
LB1/Kesakitan/PKS/2005
Bulan 0 1
Kode Puskesmas 0 5 0 1 Tahun 2 0 0 9
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0503 Malaria Klinis ( Tanpa Pemrk Lab )
0504 Antrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Pnyakit Kelamin Lainnya
0604 Sifilis
07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Kecacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik 1 2
0802 Gangguan Neurotik
0803 Retardasi Mental
0804 Gangguan kesh.jiwa bermula Pd Bayi,Anak dan Remaja
dan perkembangan
0805 Penyakit Jiwa Lainnya
09 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
0901 Epilepsi
0902 Penyakit & kel.Susunan syaraf Lain
0903 Vertigo
0904 Stroke
0905 Parkinson
0906 Kejang Demam
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1005 Penyakit Mata Lainnya
1006 Infeksi Pada Mata
Bulan 0 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID 2
1101 Infeksi Telinga Tengah
1102 Infeksi Mastoid ( Mastoiditis )
1103 Infeksi Telinga Luar
1104 Omsk ( Otitis Media Supuratif Kroni )
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH
1201 Hypertansi
1202 Hypotensi
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS
1301 Tonsilitis
1302 Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas 7 13 5 6
1303 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas
14 PENYAKIT LAIN PADA SALURAN
PERNAFASAN BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis
1403 ASMA
1404 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah 1
15 PENYAKIT PADA RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi 3 1 5 1
1502 Peny.Pulpa&Jar.Periapikal
1503 Gingivitas & peny.Perodental
1504 Gangguan Gigi & Jar.Penyangga Lain
1505 Peny.Rongga Mulut,Kel.Ludah,Rahang
1506 Calculus
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601 I S K ( Infeksi Saluran Kencing )
1602 Batu Saluran Kencing
1603 BPH ( Benigna Prostat hyperthopi )
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan
1703 Keracunan Kehamilan ( Eklamsia )
1704 Partus Lama
Bulan 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1705 Infeksi Pd Kehamilan,Persalinan
1706 Hyperemesis
1707 Pendarahan Diluar Kehamilan
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorum
1804 Sepsis
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan Dan Ruda Paksa
1902 Keracunan bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
1904 Luka Bakar
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit kulit Infeksi 4 4 2 1 5
2002 Penyakit Kulit Alergi
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
21 PENY PD SISTEM OTOT & JAR PENGIKAT
2101 Penyakit pada sistem jaringan otot & jaringan pengikat 5 1
( peny.tulang belulang,radang sendi termasuk reumaitk )
22 PENYAKIT LAINNYA
2201 Penyakit Kelainan Pada Lambung
2202 Tukak Lambung
2203 Hemoroid
2204 Appendisitis
2205 Hernia
2206 Diabetes Mellitus
Mengetahui / Pelapor
KEPALA UPT.PKM IDI RAYEUK
( Dr. ZULFIKRY ) ( SAFRIDA )

NIP. 390 029 867 NIP.390 066 962
Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan 0 1

Puskesmas IDI RAYEUK Tahun 2 0 0 9
Kecamatan IDI RAYEUK
Kabupaten/Kota ACEH TIMUR
Provinsi NAD LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN
JUMLAH PENDERITA
NO JENIS PENYAKIT
0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 1 Bl<1 Th 1 - 4 Th 5 - 9 Th 10 - 14 Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
01 PENYAKIT INFEKSI PADA USUS
0101 Kolera 5 11 19 6 3 14 2
0102 Diare ( Tmsk Tersangka Kolera )
0103 Disentri
0104 Infeksi Penyakit Usus Yang Lain
02 PENYAKIT TUBERKULOSA
0201 TB Paru
0202 TB Selain Paru (Extra Pulnomoner)
03 PENYAKIT BAKTERI
0301 Kusta I/T (MB)
0302 Kusta B/L (PB)
0303 Difteria
0304 Batuk Rejan
0305 Tetanus
0306 PES
04 PENYAKIT VIRUS
0401 Poliomyelitis Acut
0402 Campak
0403 Radang Hati Menular (Hepatitis)
0404 Rabies / Lyssa
0405 D.H.F (D.B.D)
0406 Cacar Air
0407 Common Cold 2 27 25 10 7 70 17 6
0408 Herpes
0409 Vercella
05 RIKETSIASIS DAN PENYAKIT KARENA ARTHROPODA
LAIN
0 5 0 1 Malaria Dengan Pemeriksa Lab
0 5 0 2 Malaria Tropika (P.Falsifarum)
Bulan 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0503 Malaria Klinis ( Tanpa Pemrk Lab )
0504 Antrax
06 PENYAKIT KELAMIN
0601 Infeksi Gonokok
0602 Non Gonokok
0603 Pnyakit Kelamin Lainnya
0604 Sifilis
07 PENYAKIT INFEKSI KARENA PARASIT DAN
AKIBAT KEMUDIAN
0701 Frambusia
0702 Filariasis
0703 Penyakit Kecacingan
0704 Scabies
08 GANGGUAN MENTAL
0801 Gangguan Psikotik
0802 Gangguan Neurotik
0803 Retardasi Mental
0804 Gangguan kesh.jiwa bermula Pd Bayi,Anak dan Remaja
dan perkembangan
0805 Penyakit Jiwa Lainnya 3 30 1 2
09 PENYAKIT SUSUNAN SARAF
0901 Epilepsi
0902 Penyakit & kel.Susunan syaraf Lain
0903 Vertigo
0904 Stroke
0905 Parkinson
0906 Kejang Demam
10 PENYAKIT MATA DAN ADNEKSA
1001 Glaukoma
1002 Katarak
1003 Kelainan Refraksi
1004 Kelainan Kornea
1 0 0 5 Penyakit Mata Lainnya
1 0 0 6 Infeksi Pada Mata
Bulan 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
11 PENYAKIT PADA TELINGA DAN MASTOID
1101 Infeksi Telinga Tengah 5 2 2 9 2
1102 Infeksi Mastoid ( Mastoiditis )
1103 Infeksi Telinga Luar
1104 Omsk ( Otitis Media Supuratif Kroni )
12 PENYAKIT TEKANAN DARAH
1201 Hypertansi 10 12 2
1202 Hypotensi
13 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN BAGIAN ATAS
1301 Tonsilitis
1302 Infeksi Akut Lain Pernafasan Atas 40 210 175 67 33 180 45 15
1303 Peny.Lain Pd Sal.Pernafasan Atas
14 PENYAKIT LAIN PADA SALURAN
PERNAFASAN BAWAH
1401 Pneumonia
1402 Bronkhitis 1 3 2 1
1403 ASMA 5 15 6 3 14 2
1404 Peny.Lain Dr Sal.Pernafasan Bawah
15 PENYAKIT PADA RONGGA MULUT
1501 Karies Gigi 2 20 13 8 50 12 4
1502 Peny.Pulpa&Jar.Periapikal
1503 Gingivitas & peny.Perodental
1504 Gangguan Gigi & Jar.Penyangga Lain
1505 Peny.Rongga Mulut,Kel.Ludah,Rahang
1506 Calculus
16 PENYAKIT PD SALURAN KENCING
1601 I S K ( Infeksi Saluran Kencing ) 1 28 21 8
1602 Batu Saluran Kencing
1603 BPH ( Benigna Prostat hyperthopi )
17 SEBAB KELAINAN KEBIDANAN LANGSUNG
1701 Keguguran
1702 Pendarahan Pd Kehamilan,Persalinan
1703 Keracunan Kehamilan ( Eklamsia )
1704 Partus Lama
Bulan 0 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1705 Infeksi Pd Kehamilan,Persalinan
1706 Hyperemesis
1707 Pendarahan Diluar Kehamilan
18 KEADAAN TERTENTU PADA MASA PERINATAL
1801 Trauma Lahir
1802 Asfiksia
1803 Tetanus Neonatorum
1804 Sepsis
19 KECELAKAAN DAN KERACUNAN
1901 Kecelakaan Dan Ruda Paksa
1902 Keracunan bahan Kimia
1903 Keracunan Makanan
1904 Luka Bakar
20 PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUB KUTAN
2001 Penyakit kulit Infeksi 8 30 12 10 5 57 28 3
2002 Penyakit Kulit Alergi
2003 Penyakit Kulit Karena Jamur
21 PENY PD SISTEM OTOT & JAR PENGIKAT
2101 Penyakit pada sistem jaringan otot & jaringan pengikat 2 2 74 68 14
( peny.tulang belulang,radang sendi termasuk reumaitk )
22 PENYAKIT LAINNYA
2201 Penyakit Kelainan Pada Lambung 12 5 8 110 22
2202 Tukak Lambung
2203 Hemoroid
2204 Appendisitis
2205 Hernia
2206 Diabetes Mellitus
Mengetahui / Pelapor
KEPALA UPT.PKM IDI RAYEUK
( Dr. ZULFIKRY ) ( SAFRIDA )
NIP. 390 029 867 NIP.390 066 962
LB 1 ( Kasus Baru )
Halaman 1
JUMLAH PENDERITA
60 - 69 Th > 70 Th TOTAL
13 14 15
10
21
LB 1
Halaman 2
13 14 15
3
LB 1
Halaman 3
13 14 15
2
2 33
10
LB 1
Halaman 4
13 14 15
16
6
LB 1 ( Kasus Lama )
Halaman 1
JUMLAH PENDERITA
60 - 69 Th > 70 Th TOTAL
13 14 15
2 62
6 10 180
LB 1
Halaman 2
13 14 15
2 40
LB 1
Halaman 3
13 14 15
20
8 2 34
23 6 794
7
2 97
109
13 4 75
LB 1
Halaman 4
13 14 15
28 14 231
18 10 188
28 14 231
LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT
( LPLPO )
LB 2
Kode Puskesmas Bulan Halaman 1
Puskesmas Tahun
Kecamatan
Kabupaten/Kota
SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

No NAMA OBAT KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN APBK DAK BAFFER JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
0 1 0 1 Air raksa dental use Btl
0 1 0 2 Alat suntik sekali pakai 1 ml Set
0 1 0 3 Alat suntik sekali pakai 2.5 ml Set
Alat Suntik 3cc Set
Aciclovir 200 mg Tab
Aciclovir 400 mg Tab
Aciclovir cram Tab
0 1 0 4 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
0 1 0 5 Albendazol tablet 400 ml Tab
0 1 0 6 Alopurinol tablet 100 mg Tab
0 1 0 7 Aminophilin tablet 200 mg Tab
0 1 0 8 Ambroxil Sirup Btl
Ambroxol TAb
0 1 0 9 Amitriptilin hcl tablet salut 25 mg Tab
0 1 1 0 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml Btl
0 1 1 1 Amoksisilin kapsul 250 mg Kap
0 1 1 2 Amoxicilin kaplet 500 mg Kap
0 1 1 3 Antasida sirup Btl
0 1 1 4 Antalgin ( metampiron ) tablet 500 mg Tab
0 1 1 5 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml Amp
0 1 1 6 Antasida doen tablet,kombinasi Tab
0 1 1 7 Antibakteri doen saleb kombinasi Tub
0 1 1 8 Antihemoroid doen kombinasi Sup
0 1 1 9 Antifungi doen kombinasi Pot
0 1 2 0 Antimigrain doen kombinasi Tab
0 1 2 1 Antiparkonson doen tablet kombinasi Tab
0 1 2 3 Aqua proinjeksisteril,bebas pirogen Amp
0 1 2 4 Aquadest steril Btl
0 1 2 5 Asam askorbat (vit c) tablet 250 mg Tab
0 1 2 6 Asam askorbat (vit c) tablet 50 mg Tab
0 1 2 7 Asam Mefenamat 500 mg Tab
0 1 2 8 Asam sulfatsalisilat 20% Btl
0 1 2 9 Aselosal tablet 100 mg Tab
Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan LB 2
Tahun Halaman 2
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
0130 ATS 1.500 IU Tab
0131 ATS 20.000 IU Amp
0132 Atropin sulfat tablet 0.5 mg Tab
0133 Atropin sulfat tetes mata 0.5% Btl
0201 Benzalin benzil penisilin 1,2 juta iu/vial Vial
0202 Benzalin benzil penisilin inj 2,4 juta iu/vial Vial
0203 Besi (II) Btl
0204 Betametason Krim 0.1 % Tub
0301 Catgut no.2/0 Sak
Cat gut no.3/0 Sak
Cefadroxil 500 mg Tab
Cefadroxil Sirup Btl
Ciprofloxacin 500 mg Tab
0401 Captopril 25 mg Tab
0402 Deksametason inj 5 mg/ml -1 ml Amp
0403 Deksametason tablet 0,5 mg Tab
0404 Cetirizin Tab
0405 Dekstromeofan hbr sirup 10 mg/5 ml Btl
0406 Dekstromeofan hbr tablet 15 mg Tab
0407 Diaform Btl
0408 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml Amp
0410 Doxiciclin Tab
0411 Dietikarbamazin sitrat tablet 100 mg Tab
0412 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml Amp
0413 Digokain tablet 0,25 mg Tab
0501 Efedrin hcl tablet 25 mg Tab
0502 Difenhidramin inj Amp
0503 Epinefrin hcl/bitartrain ( adrenalin ) inj.0,1%- Amp
0504 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 % Btl
0505 Ergotamin Tatrat Tab
0506 Etanol 70% Btl
0507 Eteranestetik Btl
0508 Etil klorida semprot Btl
0509 Eugenol cairan Btl
0601 Fentoin natrium injeksi 50 mg/ml Amp
0602 Fentoin natrium kapsul 100 mg Kap
LB2 / OBAT / PKS 2005

Tahun Halaman 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
0603 Fenitioin natrium kapsul 30 mg Kap
0604 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
0609 Fenolgliserol tetes telinga 10% Btl
0610 Fitomenadion (Vit k 1) injeksi 10 mg/ml-1ml Amp
0611 Fitomenadion (Vit k 1) Tab
0612 Fluor tablet 0,5 mg Tab
0613 Furosemid tablet 40 mg Tab
0701 Gemegsan emulsi 1% Btl
0702 Gentian violet Sak
0704 Gentamicin Cream Tube
0705 Gentamicin TTM Btl
0706 Glibenklamid tablet 5 mg Tab
0707 Gliseril guayakolat tablet 100 mg Tab
0708 Hand Scun Set
0711 Glukosa Larutan Infus 5% steril Btl
0712 Grisecfulvin tablet 125 mg,micronized Tab
0803 Hidroklorotiazid (hcl) tablet 25 mg Tab
0804 Hidrokortison krim 2,5% Tub
0903 Infusion set anak Set
0904 Infusion set dewasa Set
0905 Isosorbid Dinitrate Vial
0906 Lodial kapsul lunak Kap
007 Ipeka sirup 0,14 % Btl
0908 Isoniazid tablet 300 mg Tab
0909 Kloramphenicol Sirup Tab
1001 Jarum Jahit (bedah) no.9 s/d 14 Biji

Tahun Halaman 4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
1002 Kalium permanganat serbuk Btl
1003 Ketokonazol Tab
1004 kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg Tab
1005 Kapas berlemak 500 mg Bks
1006 Kapas pembalut/absorben 250 gram Bks
1007 Karbamazepin tablet 200 mg Tab
Kasa Kompres 12 cm Bks
Kasa Kompres 4 x 7 Bks
1008 Kasa kompres 40/40 steril Bks
1009 Kasa pembalut 2m x 80 cm Rol
1012 Kloramfenicol Sirup Btl
1013 Klofazimin kapsul 100 mg.micronized Kap
1014 Kloramfenikol kapsul 250 mg Kap
1015 Kloramfenikol salep mata 1% Tube
1016 Kloramfenikol tetes telinga 3% Btl
1017 Klorfeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg Tab
1018 Klorokuin fosfat tablet 250 mg Tab
1023 Kloramphenicol Sirup Tab
1024 Kodein hcl tablet 10 mg Tab
1025 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksiin Tab
1026 Kotrimoksazol pediatrik tablet Tab
1027 Kotrimoksazol suspensi Btl
1028 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab
1029 Kuinin dihidroklrorida inj.25 % - 2 ml Amp
1030 Kuinin sulfat tablet 222 mg (7 h2o ) TAb
1101 Larutan benedict Btl
1102 Lansoprazol Tab
1103 Larutan etanol asam Btl
1104 Larutan giemsa stain Btl
1105 Larutan karbol fuksin Btl
1106 Larutan metilen biru Btl

Tahun Halaman 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
1107 Metoclorpramid 10 mg Btl
1108 Lidokain kompositrum injeksi Amp
1109 Lisol Btl
1203 Miconazole Cream Tube
1204 Mebendazol tablet 100 mg Tab
1205 Meloxicam 15 mg Tab
1206 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 mg Tab
1207 Metilergometrin maleat inj.0.200 mg - 1 ml Amp
1208 Metronidazol tablet 250 mg. Tab
1209 Metronidazole 500 mg Tab
1210 Natrium Diklofenac Btl
1301 Natrium bikarbonat tablet 500 mg Tab
1302 Nodiar Btl
1303 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril Btl
1304 Natrium tiosulfat injeksi 25% - 10 ml Amp
1305 Nistatin 100.1000/ui/g tablet vaginal Tab
1306 Nistatin 500.000 tablet salut Tab
Nald Spuit 19 x 1 1/2
Nald Spuit 21 x 1,5
Nald Spuit 23 x 1 1/4
1309 Obat batuk hitam (O.b.h) cairan Btl
1310 Oxitocin Inj Tbg
1311 Oksitetrasiklin hcl inj.i.m.50 mg/mg- 10 ml Vial
1312 Oksitetrasiklin hcl salep 3% Tube
1313 Oksitetrasiklin hcl salep mata Tube
1314 Omeprazole Cap
1401 Paraformaldelhid tablet 1 gram Tab
1402 Paracetamol sirup 120 mg/5 ml Btl
1405 Piroxicam 10 mg Tab
1406 Piroxicam 20 mg Tab

Tahun Halaman 5
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
1408 Petidin hcl injeksi 50 mg/ml - 2 ml Amp
1409 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2% Btl
1410 Pirantel pamoat tablet 355 mg Tab
1411 Piridoksin hcl tablet 10 mg Tab
1412 Plaster 5 yard x 2 inch Rol
1413 Pitogin inj Amp
1414 Polipeptida kombinasi doen,larutan infus Btl
1415 Papaverin Tab
1416 Prednison tablet 5 mg Tab
1417 Primakuin tablet 16 mg Tab
1418 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi Vial
1419 Propiltiourasil tablet 100 mg Tab
1420 Prepranolol tablet 40 mg Tab
1501 Ranitidin Tab
1504 Refinol(vitamin a) kapsul 200.000 iu Kap
1505 Rifampisin kaplet 600 mg Kap
1508 Ringerlaktat larutan infus steril Btl
1601 Salbutamol tablet 4mg Tab
1602 Salep 2 - 4 kombinasi Pot
1603 Salisil bedak 2 % Ktk
1604 Salisil spiritus 10 % Btl
1605 Semen seng fosfat serbuk cairan Btl
1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I Vial
1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I Vial
1608 Serum anti difteri inj.20.000 iu/vial (a.d.s) Vial
1609 Serum anti tetanus inj.1.500 iu/ampul (a.t.s) Amp
1610 Serum anti tetanus inj.20.000 iu/ampul (a.t.s Vial
1611 Sianokobolamin (vit.b 12) inj.500 mcg/ml Amp
Sianocobalamin (B12) Tab
1612 Silk (benang sutera) no.3/d Sak
1613 Simvastatin Tab
1614 Sunde 5 cc sak
1615 Side Set

Tahun Halaman 6
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
1617 Suction Catheter Set
1618 Sulfaselamid natrium tetes mata 15% Btl
1619 Suspensi seng insulin inj.40 ui/ml-10 ml(hu Vial
1701 Thermometer
1702 Thiamfenicol 500 mg Set
1703 Tetrakain hcl tetes mata Btl
1706 Tiamin hcl (vit.b 1)inj.100 mg/ml-1 ml Amp
1707 Tiamin hcl mononitrat (vit.b1)tablet 50 mg Tab
1708 Tiopental natrium serbuk inj.1000 mg/amp Amp
1709 Triheksifendil hidroklorida tablet 2 mg Tab
1710 Trikresol formalin (tkf) cairan Btl
1801 vaksin rabies vera Set
Vitcur Syr Btl
1802 Vitamin b kompleks tablet Tab
1903 Yodium povidon larutan 10% 300 ml Tab
Wing Nedle
Abocath G 20
Abocath G 22
Abocath G 24
Tramadol Capsul
Zink
Oseltamivir
Becarbon
Levofloxacin 500 mg
Nifedipin
Rivanol 100 ml
Bisturi
NAMA OBAT SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN PEMBERIAN
No KET
AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN STOK OPT TAAN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP JKA ASKES JAMKESMAS JUMLAH

1. UPT.Pelayanan Kesehatan Masyarakat Idi Rayeuk
2. PUSTU RAUDHATUL AMAL
3. PUSTU PEDAWA PUNTONG
4. POLINDES GAMPONG JALAN
5. POLINDES TANJONG KAPAI
6. POLINDES GUREB
7. POLINDES SAMPOIMAH
8. PROGRAM IMUNISASI
9. USILA
TOTAL
Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Petugas GFK Kepala UPT.PKM Idi Rayeuk Petugas Apotik
(…………………………..) (…………………………..) ( FAISAL,S.Kep ) ( FATIMAH CUT )

Nip.19650525 198703 1 025 NIP. 19641231 199103 2 022
.
DAN LEMBARAN PERMINTAAN OBAT Bulan
( LPLPO ) 0 5 0 1 Tahun
: IDI RAYEUK
: IDI RAYEUK LB 2
Kode Puskesmas Halaman 1
Puskesmas
Kecamatan PEMBERIAN
Puskesmas Pembantu yang ada Yang Lapor APBN
Kabupaten/Kota SISA STOK PERMIN 11
STOK OPT TAAN
No
NAMA OBAT SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- 8 9 10
KET
1 AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN LAIN JLH
2 3 4 5 6 7 14 15 16
0101
0102 Abocath
0103 Alat suntik sekali pakai 10 ml
0106 Atropine sulfat injeksi
0107 Alopurinol tablet 100 mg
0108 Aluminopilin tablet
0109 Aminolilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml
0110 Arteri klem
0111 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml
0112 Amoksisilin kapsul 250 mg
0113 Amoksilin kaplet 500 mg
0114 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml
0115 Antalgin ( metampiron ) tablet 500 mg
0116 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml
0117 Antasida doen tablet,kombinasi
0118 Antibakteri doen saleb kombinasi
0119 Antihemoroid doen kombinasi
0120 Antifungi doen kombinasi / 2-4 zalf
0121 Ergotamin Caffeine
0123 Antasida Sirup
0124 Aqua proinjeksisteril,bebas pirogen
0125 Asam askorbat (vit c) tablet 100 mg
0128 Ampicillin Tablet 250 mg
0129 Ampicillin Tablet 500 mg
Asam Mefenamat 500 mg
Bulan
LB2 / OBAT / PKS 20050 5 0 1 Tahun
Kode Puskesmas 11 LB 2
Halaman 2
8 9 10
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
0130
0131 Amitryptilina
0132 Acyclovir 200 mg
0133 Acyclovir 400 mg
0201 Acyclovir Cream
0202 Benzalin benzil penisilin 1,2 juta iu/vial
0203 Becarbon
0204 Besi (II) Sulfat
0301 Betametason Krim 0.1 %
0401 Catgut/benang bedah no.2/0 - 3/0 (Plain & Chromic )
0402 Captopril 25 ml
0403 Deksametason inj 5 mg/ml -1 ml
0404 Deksametason tablet 0,5 mg
0405 Betahistine
0406 Dekstromeofan hbr sirup 10 mg/5 ml
0407 Dekstromeofan hbr tablet 15 mg
0408 Cefadroxyl 500 mg
0409 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml
0410 Diazepam tablet 2 mg
0411 Diazepam tablet 5 mg
0412 Doxycilin
0413 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml
0501 Digokain tablet 0,25 mg
0502 Efedrin hcl tablet 25 mg
0503 Ekstrak belladon tablet 10 mg
0504 Epinefrin hcl/bitartrain ( adrenalin ) inj.0,1%-1 ml
0505 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 %
0506 Etamidon Injeksi
0507 Etanol 70%
0508 Batugin eliksir
0509 Etil klorida semprot
0601 Cetirizine 10 mg
0602 Carbamazepine
Fenil Butazone
Bulan
0 5 0 1 Tahun
11
Kode Puskesmas LB 2
8 9 10 Halaman 3
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
0603
0604 Fenitioin natrium kapsul 30 mg
0605 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml
0606 Fenobarbital tablet 100 mg
0608 Fenoksimetil penisilina tablet 250 mg
0610 Fenolgliserol tetes telinga 10%
0611 Fitomenadion (Vit k 1) injeksi 10 mg/ml-1ml
0612 Fitomenadion (Vit k 1)
0613 Fluor tablet 0,5 mg
0701 Furosemid tablet 40 mg
0702 Gemegsan emulsi 1%
0703 Garam oralit untuk 1000 ml air
0704 Garam oralit untuk 200 ml air
0705 Gentian violet larutan 1%
0706 Glass lonomer cement (gc Ix)
0707 Glibenklamid tablet 5 mg
0708 Gliseril guayakolat tablet 100 mg
0709 Hand scund
0710 Gentamicin Cream
0711 Glukosa larutan infus 40% steril
0712 Glukosa Larutan Infus 5% steril
0801 Griseocfulvin tablet 125 mg,micronized
0802 Haloperidol tablet 5 mg
0803 Haloperidol tablet 1,5 mg
0804 Hidroklorotiazid (hcl) tablet 25 mg
0901 Hidrokortison krim 2,5%
0902 Ibuprofen tablet 200 mg
0903 Ibuprofen tablet 400 mg
0904 Infusion set anak
0905 Infusion set dewasa
0906 Insulin regular inj 40 iu/ml - 10 ml (human)
Isosorbide Dinitrate
Bulan
Kode Puskesmas 0 5 0 11 Tahun
11
LB 2
8 9 10 Halaman 4
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
007
0908 Isorsorbid dinitrat tablet sublungual 5 mg
0909 Jarum Jahit (bedah) no.9 s/d 14
1001 Ketokenazol Tablet
1002 Ketokenazol Cream
1003 Kalium permanganat serbuk
1004 Kalsium hidrosida pasta
1005 kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg
1006 Kapas berlemak 500 mg
1007 Kapas pembalut/absorben 250 gram
1008 Karbamazepin tablet 200 mg
1009 Kasa kompres 4 x 7
1010 Kasa pembalut 4 x 8
1011 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm
1012 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm
1013 Kasa pembalut Steril 40 m x 40 cm
1014 Kasa pembalut Steril 5 m x 10 cm
1015 Kloramfenikol kapsul 250 mg
1016 Kloramfenikol salep mata 1%
1017 Kloramfenikol tetes telinga 3%
1018 Kloramfenikol Sirup
1019 Klorfeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg
1020 Klorpromazin hcl inj.25 mg / ml - 1 ml
1021 Kasa 10 x 10
1022 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg
1023 Klorpromazin hcl tablet salut 25 mg
1024 Klorokuin Fosfat Tablet 150 mg
1025 Kloroquin inj
1026 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksiin 500 mg
1027 Kotrimoksazol pediatrik tablet
1028 Kotrimoksazol suspensi
1029 Kotrimoksazol dewasa tablet
1030 Kina Tablet
Kuinin sulfat tablet 222 mg (7 h2o )
Bulan
11
LB 2
8 9 10 Halaman 5
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
1101
1102 Larutan benedict
1103 Larutan eosin 2 %
1104 Larutan etanol asam
1105 Larutan giemsa stain
1106 Larutan karbol fuksin
1107 Larutan metilen biru
1108 Levofloxacin 500 mg
1109 Lidokain kompositrum injeksi
1201 Lisol
1202 Magnesium sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml
1203 Magnesium sulfat injeksi (iv) 40 % - 25 ml
1204 Natrium diklofenac
1205 Metoclopamida
1206 Miconazol Cream
1207 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 mg
1208 Metilergometrin maleat inj.0.200 mg - 1 ml
1209 Metronidazol tablet 250 mg.
1210 Metronidazol tablet 500 mg.
1301 Nald Spuit
1302 Natrium bikarbonat tablet 500 mg
1303 Nodiar Tablet
1304 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril
1305 Nipedipin
1306 Nistatin 100.1000/ui/g tablet vaginal
1307 Nistatin 500.000 tablet salut
1308 Oxytoksin Inj
1309 Omeprazol Tab
1310 Obat batuk hitam (O.b.h) cairan
1311 Meloxicam 15 mg
1312 Oksitetrasiklin hcl inj.i.m.50 mg/mg- 10 ml
1313 Oksitetrasiklin hcl salep 3%
1314 Oksitetrasiklin hcl salep mata
Oksitetrasiklin injeksi 10 iu/ml- 1ml
Bulan
11
LB 2
8 9 10 Halaman 6
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
1401
1402 Paraformaldelhid tablet 1 gram
1403 Paracetamol sirup 120 mg/5 ml
1404 Paracetamol tablet 100 mg
1405 Paracetamol tablet 500 mg
1406 Piroxicam Caps
1407 Perfenazin tablet 16 mg
1409 Petidin hcl injeksi 50 mg/ml - 2 ml
1410 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2%
1411 Pirantel pamoat tablet 355 mg
1412 Piridoksin hcl tablet 10 mg
1413 Plaster 5 yard x 2 inch
1414 Papaverin Tab
1415 Polipeptida kombinasi doen,larutan infus
1416 Suction Chatheter
1417 Prednison tablet 5 mg
1418 Primakuin tablet 16 mg
1419 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi
1420 Propiltiourasil tablet 100 mg
1501 Prepranolol tablet 40 mg
1502 Sabun Cuci
1503 Reserpin tablet 0.10 mg
1504 Reserpin tablet 0.25 mg
1505 Refinol(vitamin a) kapsul 200.000 iu
1506 Simetidin Tab
1507 Ranitidin Tablet
1508 Salgutamol 4 mg
1601 Ringerlaktat larutan infus steril
1602 Salbutamol tablet 2 mg
1603 Sunde 2 cc
1604 Sunde 3 cc
1605 Spinal
Sunde 5 cc
Bulan
11
LB 2
8 9 10 Halaman 7
1
2 3 4 5 6 7 14 15 16
1606
1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I)
1608 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu II)
1609 Serum anti difteri inj.20.000 iu/vial (a.d.s)
1610 Serum anti tetanus inj.1.500 iu/ampul (a.t.s)
1611 Serum anti tetanus inj.20.000 iu/ampul (a.t.s)
1612 Sianokobolamin (vit.b 12) inj.500 mcg/ml
1613 Silk (benang sutera) no.3/d
1614 Simvustatin Tab
1615 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1x cm
1616 Streptomisin sulfat serbuk inj.1000 mg/vial
1618 Scabicid Cream
1619 Sulfaselamid natrium tetes mata 15%
1701 Suspensi seng insulin inj.40 ui/ml-10 ml(human)
1702 Tablet tambah darah kombinasi
1703 Temporary stooping fietcher serbuk dan cairan
1704 Tetrakain hcl tetes mata
1705 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg
1706 Tetrasiklin hcl kapsul 500 mg
1707 Tiamin hcl (vit.b 1)inj.100 mg/ml-1 ml
1708 Tiamin hcl mononitrat (vit.b1)tablet 50 mg
1709 Tiopental natrium serbuk inj.1000 mg/amp
1710 Triheksifendil hidroklorida tablet 2 mg
1801 Trikresol formalin (tkf) cairan
1802 Thiamphenicol 500 mg
1901 Vitamin b kompleks tablet
1902 Yodium povidon larutan 10% 30 ml
Calcidol / Ecevit Syrup
Bulan
Kode Puskesmas 0 5 0 Tahun
PEMBERIAN LB 2
APBN Halaman 8
SISA STOK PERMIN 11
STOK OPT TAAN
No
KET
1 AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN LAIN JLH
2 3 4 5 6 7 14 15 16
Ciprofloxacin 500 mg
Wing Needle No : 23G, 25G, 27G
Bak kasa
Bak Steril
Bak Instrumen
Com Kecil
Chlorhexidine Antiseptik 500 cc
Chlorhexidine Antiseptik 1 liter
Gunting
Thermometer JAMKESMAS
Kapurbarus
JPKM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP JUMLAH

1. UPT.Pelayanan Kesehatan Masyarakat Idi Rayeuk
2. PUSTU RAUDHATUL AMAL
3. PUSTU SEUNEUBOK Mengetahui
KU / Menyetujui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Yang Meminta
Kepala UPT.PKM Idi Rayeuk
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas GFK Petugas Apotik
(…………………………..)
( dr.Zulfikry )
(…………………………..) ( FATIMAH CUT )
NIP. 390 029 867
NIP. 140 266 670
LB2 / OBAT
DAN LEMBARAN / PKS 2005OBAT
PERMINTAAN Bulan
( LPLPO ) 0 5 0 1 Tahun
: IDI RAYEUK
: IDI RAYEUK LB 2
Kode Puskesmas 0 2 Halaman 1
Puskesmas 9
Kecamatan PEMBERIAN
Puskesmas Pembantu yang ada Yang Lapor 0 2 APBN
Kabupaten/Kota SISA STOK PERMIN 11
STOK OPT TAAN
No
KET
1 AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN 102 - LAIN JLH
0101 2 3 4 5 6 7 30 - 14 15 16
0102 Abocath 123 - 123 21 1190 -
0103 Alat suntik sekali pakai 10 ml 30 - 30 - 300 -
0104 Alat suntik sekali pakai 3 ml 1140 300 1440 250 10 - 300
0105 Alat suntik sekali pakai 5 ml 400 - 400 100 766 500
0106 Atropine sulfat injeksi 10 - 10 - - 200
0107 Alopurinol tablet 100 mg 82 1500 1582 816 60 - 1500
0108 Aluminopilin tablet - - - - - -
0109 Aminolilin injeksi 24 mg/ml - 10 ml 30 30 60 - - - 30 30
0110 Arteri klem 1 - 1 1 478 2000
0111 Amoksisilin sirup kering 125 mg/5 ml - - - - 3693 2000
0112 Amoksisilin kapsul 250 mg 304 2400 2704 2226 18 300 2400
0113 Ampisilin kaplet 500 mg 1848 6000 7848 4155 333165 - 6000
0114 Ampisilin sirup kering 125 mg/5 ml - 300 300 282 300 - 300
0115 Antalgin ( metampiron ) tablet 500 mg 334775 - 334775 1610 21908 -
0116 Antalgin injeksi 250 mg/ml - 2 ml 300 - 300 - 3860 -
0117 Antasida doen tablet,kombinasi 13905 10000 23905 1997 - 30 10000
0118 Antibakteri doen saleb kombinasi 3946 - 3946 86 3538 -
0119 Antihemoroid doen kombinasi - - - - 103 200
0120 Antifungi doen kombinasi / 2-4 zalf 3468 72 3540 2 70 100 72 72
0121 Ergotamin Caffeine 203 - 203 100 95 -
0123 Antasida Sirup - 150 150 80 500 - 150
0124 Aqua proinjeksisteril,bebas pirogen 105 - 105 10 622 -
0125 Asam askorbat (vit c) tablet 100 mg 500 - 500 - 35593 -
0126 Asam askorbat (vit c) tablet 250 mg 1350 - 1350 728 55 500
0127 Asam askorbat (vit c) tablet 50 mg 38419 - 38419 2826 182 1000
0128 Ampicillin Tablet 250 mg 200 - 200 145 630 1000
0129 Ampicillin Tablet 500 mg 753 - 753 571
Asam Mefenamat 500 mg 1160 1000 2160 1530 1000
Bulan
0 5 0 1 Tahun
Kode Puskesmas 11 LB 2
9 Halaman 2
8 9 10
1
0130 2 3 4 5 6 7 341 14 15 16
0131 Amitryptilina 10 10 10 327
0132 Acyclovir 200 mg 147 200 347 46 13 25 200
0133 Acyclovir 400 mg 180 150 330 3 12 150
0201 Acyclovir Cream 25 - 25 12
0202 Benzalin benzil penisilin 1,2 juta iu/vial 20 20 8 25923
0203 Becarbon 1050 1050 42
0204 Besi (II) Sulfat 26250 26250 327 100
0301 Betametason Krim 0.1 % 63 63 21 813
0401 Catgut/benang bedah no.2/0 - 3/0 (Plain & Chromi 131 131 31 70 100
0402 Captopril 25 ml 914 914 101 5455 5000
0403 Deksametason inj 5 mg/ml -1 ml 170 170 100 280
0404 Deksametason tablet 0,5 mg 5015 5000 10015 4560 156 5000
0405 Betahistine 90 200 290 10 6115
0406 Dekstromeofan hbr sirup 10 mg/5 ml 137 100 237 81 538 100
0407 Dekstromeofan hbr tablet 15 mg 4836 2000 6836 721 2000
0408 Cefadroxyl 500 mg 44 500 544 6 1342 3000
0409 Diazepam inj 5 mg/ml - 2 ml - 1000
0410 Diazepam tablet 2 mg 2054 1000 3054 1712 283 1000
0411 Diazepam tablet 5 mg - 125
0412 Doxycilin 83 200 283 3123
0413 Difenhidramin hcl inj 10 mg/ml - 1 ml 185 185 60 872 1000
0501 Digokain tablet 0,25 mg 3323 3323 200 1000
0502 Efedrin hcl tablet 25 mg 1163 1163 291
0503 Ekstrak belladon tablet 10 mg - 13
0504 Epinefrin hcl/bitartrain ( adrenalin ) inj.0,1%-1 ml - 6
0505 Etakridin (rivanol) larutan 0,1 % 8 10 18 5 5 10 10000
0506 Etamidon Injeksi 6 6 2 20
0507 Etanol 70% 1 5 6 1
0508 Batugin eliksir 20 20 18 280
0509 Etil klorida semprot 494
0601 Cetirizine 10 mg 300 300 20
0602 Carbamazepine 564 564 90
Fenil Butazone 54 54 54
Bulan
0 5 0 1 Tahun
11
Kode Puskesmas LB 2
8 9 10 9 Halaman 3
1
0603 2 3 4 5 6 7 14 15 16
0604 Fenitioin natrium kapsul 30 mg
0605 Fenobarbital injeksi 50 mg/ml - 2 ml 932 2000
0607 Fenobarbital tablet 30 mg 1610 1610 678 1054
0609 Fenoksimetil penisilina tablet 500 mg 500 1000 446 192 1000 1000
0610 Fenolgliserol tetes telinga 10% 90 200
0611 Fitomenadion (Vit k 1) injeksi 10 mg/ml-1ml 132 60 192 60 60
0612 Fitomenadion (Vit k 1) 200 200 110 2186
0613 Fluor tablet 0,5 mg
0701 Furosemid tablet 40 mg 2204 2204 18
0702 Gemegsan emulsi 1% 341
0703 Garam oralit untuk 1000 ml air 474
0704 Garam oralit untuk 200 ml air 229 200 429 88
0705 Gentian violet larutan 1% 495 495 21 3134
0706 Glass lonomer cement (gc Ix) 3550 5000
0707 Glibenklamid tablet 5 mg 3385 3385 251 17 50
0708 Gliseril guayakolat tablet 100 mg 2436 5000 7436 3886 100 5000
0709 Hand scund 1 30 31 14 30
0710 Gentamicin Cream 100 100 20 40
0711 Glukosa larutan infus 40% steril 564
0712 Glukosa Larutan Infus 5% steril 33 33 13 1000
0801 Griseocfulvin tablet 125 mg,micronized 667 1000 1667 1103 1116
0802 Haloperidol tablet 5 mg 763
0803 Haloperidol tablet 1,5 mg 2000 2000 384 153 2000
0804 Hidroklorotiazid (hcl) tablet 25 mg 782 782 19 548 1000
0901 Hidrokortison krim 2,5% 194 194 41 1500
0902 Ibuprofen tablet 200 mg 738 5000 1238 690 38
0903 Ibuprofen tablet 400 mg 500 1000 1500 59
0904 Infusion set anak 13 25 38 25 25
0905 Infusion set dewasa 39 25 64 5 4800 25 25
0906 Insulin regular inj 40 iu/ml - 10 ml (human)
Isosorbide Dinitrate 4800 4800
Bulan
11
LB 2
8 9 10 9 Halaman 4
1
007 2 3 4 5 6 7 14 15 16
0908 Isorsorbid dinitrat tablet sublungual 5 mg 236
0909 Jarum Jahit (bedah) no.9 s/d 14 8
1001 Ketokenazol Tablet 39 200 239 3 126 200
1002 Ketokenazol Cream 24 24 16 24
1003 Kalium permanganat serbuk 134 134 8 5820
1004 Kalsium hidrosida pasta 2
1005 kalsium laktat (kalk) tablet 500 mg 5582 2000 7582 1762 1 10
1006 Kapas berlemak 500 mg 2 2
1007 Kapas pembalut/absorben 250 gram 5 5 4 39
1008 Karbamazepin tablet 200 mg 10
1009 Kasa kompres 4 x 7 44 44 5 172
1010 Kasa pembalut 4 x 8 10 10 8
1011 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 15 cm 161 48 209 37 19 48 48
1012 Kasa pembalut hidrofil 4 m x 10 cm 8 8 10
1013 Kasa pembalut Steril 40 m x 40 cm 24 24 5 1000
1014 Kasa pembalut Steril 5 m x 10 cm 10 10 86
1015 Kloramfenikol kapsul 250 mg 28
1016 Kloramfenikol salep mata 1% 71 24 95 6 26
1017 Kloramfenikol tetes telinga 3% 10 24 34 6 13722 5000
1018 Kloramfenikol Sirup 48 48 22 30 48
1019 Klorfeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg 13635 10000 23635 9913 15 10 10
1020 Klorpromazin hcl inj.25 mg / ml - 1 ml 26 30 56 26 3 1000 30 30
1021 Kasa 10 x 10 15 15 746
1022 Klorpromazin hcl tablet salut 100 mg 56 456 453 1980
1023 Klorpromazin hcl tablet salut 25 mg 1000 1000 254 100 1000
1024 Klorokuin Fosfat Tablet 150 mg 1980 1980
1025 Kloroquin inj 100 100 883
1026 Kombinasi pirimetamin 25 mg + sulfadoksiin 500 mg 163 200
1027 Kotrimoksazol pediatrik tablet 316 1000 1316 433 1394 1000
1028 Kotrimoksazol suspensi 167 200 367 204 36
1029 Kotrimoksazol dewasa tablet 108 2000 2108 714 240 2000
1030 Kina Tablet 36 36
Kuinin sulfat tablet 222 mg (7 h2o ) 180 60 240 60 60
Bulan
11
LB 2
8 9 10 9 Halaman 5
1 2
1101 2 3 4 5 6 7 14 15 16
1102 Larutan benedict 2 2
1103 Larutan eosin 2 %
1104 Larutan etanol asam
1105 Larutan giemsa stain
1106 Larutan karbol fuksin
1107 Larutan metilen biru 290
1108 Levofloxacin 500 mg 149 189
1109 Lidokain kompositrum injeksi 62 300 362 72
1201 Lisol
1202 Magnesium sulfat injeksi (iv) 20 % - 25 ml 170
1203 Magnesium sulfat injeksi (iv) 40 % - 25 ml 355
1204 Natrium diklofenac 300 300 130 179
1205 Metoclopamida 355 355 300
1206 Miconazol Cream 114 48 162 20 340
1207 Metilergometrin maleat tablet salut 0,125 mg 20 300 320 20 722
1208 Metilergometrin maleat inj.0.200 mg - 1 ml 120 240 360 20 1810
1209 Metronidazol tablet 250 mg. 45 45 223 224
1210 Metronidazol tablet 500 mg. 990 1000 1990 180 7787 1000
1301 Nald Spuit 224 224 176 500
1302 Natrium bikarbonat tablet 500 mg 4460 5000 9460 1673 69 5000 5000
1303 Nodiar Tablet 20 500 520 344 915 500
1304 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril 69 69 664
1305 Nipedipin 431 500 631 16 581
1306 Nistatin 100.1000/ui/g tablet vaginal 664 664 200
1307 Nistatin 500.000 tablet salut 1617 1617 1036 200
1308 Oxytoksin Inj 110 90 200 143 90 90
1309 Omeprazol Tab 300 300 100 420
1310 Obat batuk hitam (O.b.h) cairan 31 200 231 88 200 200
1311 Meloxicam 15 mg 500 500 80 72 500
1312 Oksitetrasiklin hcl inj.i.m.50 mg/mg- 10 ml 1513
1313 Oksitetrasiklin hcl salep 3% 85 85 13 24
1314 Oksitetrasiklin hcl salep mata 1543 1543 30
Oksitetrasiklin injeksi 10 iu/ml- 1ml 144 44
Bulan
11
LB 2
8 9 10 9 Halaman 6
1
1401 2 3 4 5 6 7 142 150 14 15 16
1402 Paraformaldelhid tablet 1 gram
1403 Paracetamol sirup 120 mg/5 ml 300 300 158 9983 5000 300 300
1404 Paracetamol tablet 100 mg 390 1500
1405 Paracetamol tablet 500 mg 3158 1600 20158 9175
1406 Piroxicam Caps 1500 1500 1110 1500
1409 Petidin hcl injeksi 50 mg/ml - 2 ml 61
1410 Pilokarpin hcl/nitrat tetes mata 2% 6730
1411 Pirantel pamoat tablet 355 mg 80 80 19
1412 Piridoksin hcl tablet 10 mg 2772 5000 7772 1042 2199 5000
1413 Plaster 5 yard x 2 inch
1414 Papaverin Tab 2524 2524 325 15
1415 Polipeptida kombinasi doen,larutan infus 6025
1416 Suction Chatheter 15 15 500
1417 Prednison tablet 5 mg 3849 3000 6849 824 649 3000
1418 Primakuin tablet 16 mg 500 500 712
1419 Prokain benzil penisilin 3 juta iu/vial injeksi 1
1420 Propiltiourasil tablet 100 mg 719 719 70
1501 Prepranolol tablet 40 mg 952 952 240
1502 Sabun Cuci 1 1
1503 Reserpin tablet 0.10 mg 12
1504 Reserpin tablet 0.25 mg 268 500
1505 Refinol(vitamin a) kapsul 200.000 iu 21 21 9 1185
1506 Simetidin Tab 140 400 540 272 67 400
1507 Ranitidin Tablet 1035 900 1935 750 11 40
1508 Salgutamol 4 mg 227 227 160 500
1601 Ringerlaktat larutan infus steril 35 35 24 10
1602 Salbutamol tablet 2 mg 500 500 3 500
1603 Sunde 2 cc 10 10 100
1604 Sunde 3 cc 3 3 25
1605 Spinal 100 100
Sunde 5 cc 25 25
Bulan
11
LB 2
8 9 10 9 Halaman 7
1
1606 2 3 4 5 6 7 14 15 16
1607 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I)
1608 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu II)
1609 Serum anti difteri inj.20.000 iu/vial (a.d.s)
1610 Serum anti tetanus inj.1.500 iu/ampul (a.t.s) 2004
1611 Serum anti tetanus inj.20.000 iu/ampul (a.t.s) 62
1612 Sianokobolamin (vit.b 12) inj.500 mcg/ml 1364 2000 3364 1360 200 2000
1613 Silk (benang sutera) no.3/d 105 105 43
1614 Simvustatin Tab 200 200
1615 Spons gelatin cubicle cubicles 1x1x1x cm
1616 Streptomisin sulfat serbuk inj.1000 mg/vial 78
1618 Scabicid Cream 96 96 18
1619 Sulfaselamid natrium tetes mata 15% 19
1701 Suspensi seng insulin inj.40 ui/ml-10 ml(human)
1702 Tablet tambah darah kombinasi 14
1703 Temporary stooping fietcher serbuk dan cairan 3878
1704 Tetrakain hcl tetes mata 16 16 2 476
1705 Tetrasiklin hcl kapsul 250 mg 928 4000 4928 1050 330 4000 4000
1706 Tetrasiklin hcl kapsul 500 mg 198 500 698 222 1930 5000
1707 Tiamin hcl (vit.b 1)inj.100 mg/ml-1 ml 330 330
1708 Tiamin hcl mononitrat (vit.b1)tablet 50 mg 3438 5000 8438 6508 1906 5000
1709 Tiopental natrium serbuk inj.1000 mg/amp
1710 Triheksifendil hidroklorida tablet 2 mg 170 2300 2470 564 500 2000
1801 Trikresol formalin (tkf) cairan 476 5000
1802 Thiamphenicol 500 mg 500 500 97
1901 Vitamin b kompleks tablet 2224 2224 1748
1902 Yodium povidon larutan 10% 30 ml 1 100 101 4 186 100
Calcidol / Ecevit Syrup 64 240 304 118
Bulan
Kode Puskesmas 0 5 0 Tahun
PEMBERIAN LB 2
APBN 9 Halaman 8
SISA STOK PERMIN 11
STOK OPT TAAN
No
KET
1 AN AWAL MAAN DIAAN KAIAN 2325 LAIN JLH
2 3 4 5 6 7 109 14 15 16
Ciprofloxacin 500 mg 1602 2000 3602 1277 -
Wing Needle No : 23G, 25G, 27G 29 80 109 80 80
Bak kasa 1 1 1
Bak Steril 1 1 1
Bak Instrumen 1 1 1 4
Com Kecil 1 1 1 2
Chlorhexidine Antiseptik 500 cc 5 5 1
Chlorhexidine Antiseptik 1 liter 2 2 -
Gunting 1 1 1
Thermometer 2 2 1 JAMKESMAS
Kapurbarus 1 1 1 1293
JPKM 282
310 325
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP 62 JUMLAH
1. UPT.Pelayanan Kesehatan Masyarakat Idi Rayeuk 15 1790
2. PUSTU RAUDHATUL AMAL 344
3. PUSTU SEUNEUBOK Mengetahui
KU / Menyetujui 340
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota Yang Meminta
Kepala UPT.PKM Idi Rayeuk
Yang Menyerahkan Yang Menerima
Petugas GFK Petugas Apotik
(…………………………..)
( dr.Zulfikry )
NIP. 390 029 867
(…………………………..) ( FATIMAH CUT )
NIP. 140 266 670

Kode Puskesmas LB .3
Puskesmas Bulan : Halaman 1
Kecamatan Jumlah TT Tahun :
Kabupaten/Kota
Provinsi
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KEGIATAN GIZI
I GIZI
1 Jumlah bayi ( 6 -11 ) Bulan dapat Vit.A dosis tinggi ( 100.000 IU ) ………………
2 Jumlah anak balita dapat Vit.A dosis tinggi ( 200.000 IU ) ………………
3 Jumlah Ibu nifas dapat Vit.A dosis tinggi ………………
4 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah ( Fe ) 30 tablet ( Fe 1 ) ………………
5 Jumlah Ibu hamil dapat tablet tambahan darah ( Fe ) 30 tablet ( Fe 3 ) ………………
6 Jumlah Bumil Anemia ………………
7 Jumlah Balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol I 150 cc (FeBa/1) ………………
8 Jumlah Balita dapat sirup tambahan darah (Fe) botol II 300 cc (FeBa/2) ………………
9 Jumlah Bayi ( <1 thn ) ditimbang ………………
10 Jumlah Bayi yang Naik Berat Badan ………………
11 Jumlah Bayi dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) ………………
12 Jumlah bayi Gakin dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) ………………
13 Jumlah bayi Gakin dengan (BGM) Mendapatkan MP-ASI ………………
14 Jumlah anak balita (1-5 thn) ditimbangkan ………………
15 Jumlah balita yang naik berat badan ………………
16 Jumlah anak balita dengan berat badan di Bawah Garis Merah (BGM) ………………
17 Jumlah anak balita yang diukur Tinggi Badan : ………………
a. Katagori Buruk ………………
b. Katagori Sedang ………………
c. Katagori Lebih ………………
18 Jumlah Kasus gizi buruk yang ditangani ditempat perawatan ………………
19 Jumlah Kasus gizi buruk yang ditangani dengan tindakan lain ………………
20 Jumlah Gizi buruk yang membaik ………………
21 Jumlah Gizi buruk yang meninggal ………………
22 Jumlah Gizi buruk yang mendapat tindak lanjut ………………
23 Jumlah Kasus Marasmus ………………
24 Jumlah Kasus Kwashiorkor ………………
25 Jumlah Kasus Marasmus+Kwashiorkor ………………
26 Jumlah WUS Mendapatkan Kapsul Yodium ………………
27 Jumlah Ibu hamil mendapat kapsul Yodium ………………
28 Jumlah penduduk lainnya mendapat kapsul Yodium ………………
29 Jumlah WUS (Wanita Usia Subur) baru ( 15-45 ) yang diukur LILA ( Lingkaran Lengan Atas ) ………………
30 Jumlah WUS baru dengan LILA < 23,5 cm ………………
31 Jumlah Ibu menetekin yang memberikan ASI Eksklusif ………………
32 Jumlah bayi yang mendapat ASI Eksklusif ………………
33 Jumlah Balita yang mendapat Buku KIA ………………
34 Jumlah Balita yang mempunyai KMS ………………
Mengetahui …………………………………….
Kepala UPT.Pelayanan Kesehatan Masyarakat Pengelola Laporan
Idi Rayeuk
( dr.ZULFIKRY ) ( ____________________)
NIP.390 029 867 NIP.
LB3/GIZI/PKS
LB 3
Halaman 2
Kode Puskesmas : 0 5 0 1 Bulan 0 1
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KEGIATAN GIZI
II KIA
1 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil 50
2 Jumlah Kunjungan K1 ibu hamil miskin 38
3 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil 42
4 Jumlah Kunjungan K4 ibu hamil miskin 26
5 Jumlah Kunjungan ibu nifas miskin 25
6 Jumlah Kunjungan ibu hamil dengan faktor resiko -
a. Umur < 20 Thn 3
b. Umur > 35 Thn 1
c. Paritas > 4 -
7 Jarak Kehamilan : -
a. < 2 Thn -
b. Lila < 23,5 cm -
c. Tinggi Badan < 145 cm -
8 Jumlah bumil risiko tinggi yang ditangani : -
a. Pendarahan -
b. Infeksi -
c. Abortus -
d. Keracunan Kehamilan -
e. Partus Lama -
9 Jumlah deteksi resiko tinggi oleh tenaga kesehatan 5
10 Jumlah deteksi resiko tinggi oleh Masyarakat -
11 Jumlah Bumil risiko tinggi yang dirujuk ke RS 2
12 Jumlah Bumil risiko tinggi yang dirujuk dan ditangani 2
13 Jumlah persalinan yang ditangani oleh tenaga kesehatan,termasuk didampingi tenaga kesehatan 44
14 Jumlah Peralinan yang dirujuk oleh dukun ke Nakes -
15 Jumlah Persalinan yang ditangani oleh dukun 2
16 Jumlah Buteki < 40 hari 46
17 Jumlah Buteki < 40 hari s/d 1 tahun 135
18 Jumlah Bayi lahir hidup 46
19 Jumlah Bayi lahir hidup dengan BBLR (Berat Badan Bayi Lahir Rendah)< 2500 gram -
20 Jumlah Bayi lahir hidup dengan BBLR yang ditangani -
21 Jumlah Bayi lahir mati -
22 Jumlah Bayi mati -
23 Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 1) 25
24 Jumlah Kunjungan Neonatus (KN 2) 15
25 Jumlah Ibu hamil yang dirujuk ke RS 2
26 Jumlah Ibu bersalin yang dirujuk ke RS -
27 Jumlah Ibu nifas yang dirujuk ke RS -
28 Jumlah Neonatus 46
29 Jumlah Kunjungan Neonatus 46
30 Jumlah Kunjungan Neonatus Risti Dirujuk -
31 Jumlah Kunjungan Neonatus Risti Dirujuk dan ditangani -
32 Jumlah Balita Mati -
33 Jumlah Balita dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (Kontak pertama) -
34 Jumlah anak pra sekolah dideteksi/stimulasi tumbuh kembang (kontak pertama) -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
( dr.ZULFIKRY ) ( _SAFRIDA_)
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
LB 3
Halaman 3
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KIA dan KB
SAMBUNGAN KEGIATAN KIA

32 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS -
a. Asfiksia -
b. Trauma Lahir -
c. Tetanus Neonatorum -
33 Jumlah Neonatus Resti dirujuk ke RS yang meninggal karena -
a. Asfiksia -
b. Trauma Lahir -
c. Tetanus Neonatorum -
34 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia dibawah 1 minggu) -
35 Jumlah kematian Neonatus dilaporkan (bayi usia 1 minggu s/d dibawah 28 hari) -
36 Jumlah kematian maternal dilaporkan : -
a. Ibu Hamil -
b. Ibu Bersalin -
c. Ibu Nifas -
37 Penyebab kasus kematian maternal -
a. Pendarahan -
b. Infeksi Jalan Lahir -
c. Eklamsi & Pre Eklamsi -
d. Oleh Sebab Lain -
38 Jumlah Diteksi Tumbuh Kembang -
a. Anak Balita dan Pra Sekolah -
b. Siswa SD / MI -
c. Remaja -
III KELUARGA BERENCANA

1 Jumlah Akseptor KB baru -
a. IUD 3
b. MOP/WOW -
c. Implant 3
d. Suntik 146
e. Pil 118
f. Kondom 4
g. Obat Vagina -
h. Lainnya -
2 Jumlah Akseptor KB Aktif -
a. IUD 3
b. MOP/WOW -
c. Implant 3
d. Suntik 146
e. Pil 118
f. Kondom -
g. Obat Vagina -
h. Lainnya -
3 Jumlah Kasus Komplikasi yang dirujuk -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
LB 3
Halaman 4
Kode Puskesmas : Bulan
Tahun
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
KESEHATAN JIWA dan IMUNISASI
IV KESEHATAN JIWA
1 Jumlah pasien jiwa baru diwilayah kerja puskesmas 1
2 Jumlah pasien jiwa yang dirawat oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat (PKJM) -
3 Jumlah pasien jiwa yang berkunjung ke puskesmas 40
4 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa 5
5 Jumlah pasien jiwa yang dirujuk ke RS Jiwa (dikembalikan) -
6 Jumlah pasien jiwa yang dikembalikan dari RSU Daerah 3
7 Jumlah pasien jiwa yang mendapatkan obat psikotropika -
8 Jumlah Kunjungan rumah/keluarga oleh perawat kesehatan jiwa masyarakat -
9 Jumlah pelaksanaan penyuluhan kesehatan jiwa oleh PKJM -
10 Jumlah pelaksanaan kegiatan rehabilitasi untuk ganggauan pasien jiwa oleh PKJM -
11 Jumlah kunjungan rumah/keluarga oleh kader kesehatan jiwa (KKJ) -
12 Jumlah gangguan pasien jiwa yang dirawat oleh PKJM -
13 Jumlah gangguan pasien jiwa yang dipasung 5
14 Jumlah gangguan pasien jiwa yang telah dilepasdari pasungan -
V IMUNISASI
1 Jumlah Bayi divaksinasi : -
a. BCG 44
b. DPT 1 44
c. DPT 2 23
d. DPT 3 15
e. POLIO 1 48
f. POLIO 2 27
g. POLIO 3 17
h. POLIO 4 14
i. HEP B 1 44
j. HEP B 2 23
k. HEP B 3 15
l. Campak 16
m. HB1 < 0 - 7 Hari 5
n. HB1 < 7 - 14 Hari -
2 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT I 15
3 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT II 12
4 Jumlah ibu hamil divaksinasi TT Boster -
5 Jumlah Wanita Subur/Calon Pengantin ( WUS ) divaksinasi TT I -
6 Jumlah Murid SD Kelas 1 divaksinasi TT I -
7 Jumlah Murid SD Kelas 1 divaksinasi TT II -
8 Jumlah Murid Wanita SD Kelas VI divaksinasi TT I -
9 Jumlah Murid Wanita SD Kelas VI divaksinasi TT II -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
LB 3
Halaman 5
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
PENYAKIT MENULAR
VI PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

A ACUTE FLACCID PARALYSIS ( AFP )
1 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 5 thn ) Ditemukan -
2 Jumlah kasus AFP baru ( 0 - 5 thn ) dilacak -
3 Jumlah spesimen yang dikirim -
4 Jumlah kasusAFP dirujuk -
B TETANUS NEONATORUM
1 Jumlah kasus tetanus neonatorum ditemukan -
2 Jumlah kasus tetanus neonatorum dilacak -
3 Jumlah kasus tetanus neonatorum meninggal
C MALARIA
1 Jumlah penderita malaria klinis -
2 Jumlah sediaan darah diperiksa -
a. Pemeriksaan dengan RDT -
b. Pemeriksaan dengan slide -
3 Jumlah periksaan darah positif -
a. Pemeriksaan dengan RDT Pf -
b. Pemeriksaan dengan RDT Pv -
c. Pemeriksaan dengan RDT Pmix -
d. Pemeriksaan dengan RDT Pmal -
e. Pemeriksaan dengan slide Pf -
f. Pemeriksaan dengan slide Pv -
h. Pemeriksaan dengan slide Pmal -
4 Jumlah penderita malaria positif yang diobati -
5 Jumalah penderita malaria positifmenurut kelompok umur -
a. Umur 0 - 11 Bulan -
b. Umur 1 - 9 Tahun -
c. Umur 10 - 14 Tahun -
d. Umur > 15 Tahun -
6 Jumlah penderita malaria diobati dengan (ALT) -
7 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi -
8 Jumlah penderita malaria berat dan komplikasi yang dirujuk -
9 Jumlah penderita malaria bumil -
10 Jumlah rumah disemprot -
11 Jumlah insectisida dipakai -
12 Jumlah rumah memperoleh kelambu -
13 Jumlah kelambu yang dibagi -
14 Jumlah tempat perinfukan nyamuk -
15 Tempat perindukan nyamuk yg dilakukan larvaciding -
16 Jumlah insectisida dipakai untuk larvaciding -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
( dr.ZULFIKRY ) ( ____________________)
NIP.390 029 867 NIP.
LB 3
Halaman 6
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
PENYAKIT MENULAR
D DBD ( Demam Berdarah Dengue )

1 Jumlah kasus DBD 1
2 Jumlah Kasus Diobati / ditangani -
3 Jumlah Pelacakan penderita DBD -
4 Jumlah Foging Fokus -
5 Jumlah desa / kelurahan diabatasasi selektif -
6 Jumlah desa / kelurahan dilakukan pemberantasan sarang nyamuk ( PSN ) -
7 Jumlah rumah yang dilakukan pemeriksaan jentik -
8 Jumlah rumah yang ada jentik -
9 Jimlah rumah bebas jentik -
E RABIES
1 Jumlah penderita yang digigit hewan penular rabies -
a.Anjing -
b.Kera -
c.Kucing -
d.Lain - lain -
2 Jumlah penderita yang di Vaksin Anti Rabies( VAR ) atau VAR +Serum Anti Rabies ( SAR ) -
F FILARIA
1 Jumlah penderita filariasis -
2 Jumlah penderita filariasis diobati / ditangani -
G PENYAKIT ZONOSIS LAIN

ANTRAKS
1 Jumlah penderita antraks -
2 Jumlah yang diobati / ditangai -
H FRAMBUSIA
1 Jumlah penduduk 0 - 14 tahun yang diperiksa untuk Frambusia -
2 Jumlah penderita frambosias yang ditemukan -
3 Jumlah penderita / kontak penderita yang diobati -
I DIARE
1 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera & Disentri ) dapat oralit -
a.Balita 22
b.Dewasa 45
2 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera & Disentri ) dapat infus -
a.Balita -
b.Dewasa -
3 Jumlah penderita diare ( termasuk tersangka kolera & Desentri ) dapat Antibiotik -
a.Balita 22
b.Dewasa 45
4 Jumlah penderita diare yang dilakukan rectal swab -
5 Jumlah penderita diare meninggal 0
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
LB 3
Halaman 7
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
PENYAKIT MENULAR
J ISPA 765
1 Jumlah penderita Pneumonia 76
2 Jumlah penderita Pneumoni balita -
3 Jumlah penderita Pneumoni balita yang ditanganisesuai tatalaksana standard -
4 Jumlah penderita Pneumoni balita yang sembuh setelah diberikan tatalaksana standard -
5 Jumlah penderita Pneumoni balita dirujuk kader -
6 Jumlah penderita Pneumoni yang meninggal -
7 Jumlah penderita Pneumoni balita yang meninggal
K TB PARU
1 Jumlah suspek TB Paru 7
2 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) 1
3 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kasus baru 1
4 Jumlah penderita TB Paru ( - ) rontgen ( + ) 2
5 Jumlah penderita TB ekstra paru 1
6 Jumlah penderita TB anak -
7 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kambuh -
8 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kasus baru yang sembuh -
9 Jumalh penderita TB Paru BTA ( + ) kasus baru pengobatan lengkap -
10 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kasus yang lengkap -
11 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kambuh pengobatan lengkap -
12 Jumlah penderita TB Paru BTA ( - ) rontgen ( + ) pengobatan lengkap -
13 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kasus baru yang konvensi -
14 Jumlah penderita TB Paru BTA ( + ) kambuh yang konvensi -
15 Jumlah sediaan dahak positif -
16 Jum,lah sediaan dahak negatif -
17 Jumlah sediaan dahak di cross check -
18 Jumalh sediaan positif palsu -
19 Jumlah sediaan negatif palsu -
L KUSTA
1 Jumlah penderita terdaftar ( PB / PAUSIBASILER + MB / MULTIBASILER ) -
2 Jumlah penderita baru yang ditemukan -
3 Jumlah penderita yang ditemukan ( PB + MB ) -
4 Jumlah penderita baru yang mengalami cacat tingkat 2 -
5 Jumlah penderita MB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru -
6 Jumlah penderita PB anak < 15 Thn diantara penderita kasus baru -
7 Jumlah Penderita MB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 2 thn yang lalu -
8 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT dibulan yang sama 1 thn yang lalu -
9 Jumlah penderitaan MB yang mendapat pengobatan MDT komplit -
( RFT/RELEASE FROM TREATMENT )
10 Jumlah penderita PB yang mendapat pengobatan MDT komplit (RFT) -
M HIV AIDS
1 Jumlah Kasus HIV positif -
2 Jumlah Kasus HIV positif yang ditangani -
3 Jumlah Kasus AIDS -
4 Jumlah Kasus AIDS yang ditangani -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
LB 3
Halaman 8
Tahun 2 0 0 9
LAPORAN BULANAN
NO JUMLAH
PENYAKIT MENULAR,KLB dan KECELAKAAN LALU LINTAS
N IMS
1 Jumlah kasus menurut jenis infeksi gonokok -
2 Jumlah kasus menurut jenis infeksi non gonokok -
3 Jumlah kasus menurut jenis infeksi sipilis -
VII KLB (1)Diare (2)Campak (3)AFP (4)Malaria (5)DBD (6)Pneumonia (7)Keracunan Makanan
1 Jumlah Desa terserang -
2 Jumlah penduduk terancam -
3 Jumlah penderita -
4 Jumlah Kematian -
VIII KECELAKAAN LALU LINTAS

1 Jumlah Kecelakaan -
2 Jumlah Korban -
a. Meninggal -
b. Luka Berat -
c. Luka ringan -
Mengetahui …………………………………….
Idi Rayeuk
NIP.390 029 867 NIP.390 066 692
Kode Puskesmas : 0 5 0 1 Bulan : LB .4
0 1
Puskesmas : IDI RAYEUK Tahun : 2 0 0 9 Halaman 1
Kecamatan : IDI RAYEUK Jumlah TT 1
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor
Kabupaten/Kota : ACEH TIMUR
Provinsi : NAD
LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS
I KUNJUNGAN PUSKESMAS MENGGUNAKAN KARTU IV PELAYANAN RUJUKAN KE RS

1 Kartu Umum 1 Kartu Umum
a. Laki-Laki 2 5 5 a. Laki-Laki
b. Perempuan 2 5 0 b. Perempuan
2 Kartu Askes 2 Kartu Askes
a. Laki-Laki 2 1 7 a. Laki-Laki
b. Perempuan 1 4 0 b. Perempuan
3 Kartu Askeskin 3 Kartu Askeskin
a. Laki-Laki 1 0 7 8 a. Laki-Laki
b. Perempuan 1 2 9 7 b. Perempuan
4 Kartu JPKM 4 Kartu JPKM
a. Laki-Laki a. Laki-Laki
b. Perempuan b. Perempuan
5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya 5 Kartu Asuransi Kesehatan Lainnya
a. Laki-Laki 5 a. Laki-Laki
b. Perempuan 1 7 b. Perempuan
II JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN V KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Kunjungan golongan umur > 60 thn
a. Laki-Laki 1 Jumlah Keluarga dengan penderita TB Paru
b. Perempuan yang dibina
2 Kunjungan golongan umur 45 - 59 thn
a. Laki-Laki 2 Jumlah Keluarga dengan penderita kusta yang dibina
b. Perempuan
3 Kunjungan rawat jalan gigi 3 Jumlah Keluarga dengan ibu hamil,melahirkan,nifas
a. Laki-Laki risti yang dibina
b. Perempuan
4 Kunjungan Lain-lain 4 Jumlah Keluarga dengan bayi risti (Pneumonia berat,
a. Laki-Laki BBLR) yang dibina
b. Perempuan
5 Jumlah keluarga dengan Tetanus Neonatorum
III RAWAT TINGGAL yang dibina
1 Jumlah penderita yang dirawat
a. Laki-Laki 6 Jumlah keluarga dengan anak balita Risti
b. Perempuan yang dibina
2 Jumlah penderita yang keluar
a. Laki-Laki 7 Jumlah keluarga dengan usia Risti yang dibina
b. Perempuan
8 Jumlah keluarga dengan resiko lainya yang dibina
3 Jumlah hari perawatan
9 Jumlah keluarga yang mempunyai kartu sehat
4 Jumlah Ibu hamil, melahirkan, nifas dengan yang dibina
kelainan yang dirawat
5 Jumlah Bayi ( Sakit,dengan kelainan ) yang dirawat 10 Jumlah Panti I Kelompok Khusus yang dibina
a. Laki-Laki
b. Perempuan
6 Jumlah Balita ( Sakit,dengan kelainan ) yang dirawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
7 Jumlah kasus cedera / kecelakaan yang dirawat
a. Laki-Laki
b. Perempuan
8 Jumlah penderita dgn kasus lainnya yang dirawat
LB 4
Kode Puskesmas : Halaman 2
Bulan :
Tahun :
VI KESEHATAN SEKOLAH VII KESEHATAN OLAH RAGA

1 Jumlah Sekolah Dasar ( SD ) dan Madrasah 1 Jumlah kelompok / klup olah raga
ibtidayah ( MI ) kelas I dengan kegiatan penjaringan yang dibina
kesehatan 2 Jumlah yang mendapat pelayanan
2 Jumlah Sekolah Lanjutan Pertama ( SLTP ) kesehatan olah raga
dan Madrasah Tsanawiyah ( MTs ) kelas I dengan
penjaringan kesehatan VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

3 Jumlah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas ( SLTA ) 1 Frekwensi penyululuhan dalam wilayah
dan Madrasah Aliyah kelas I dengan kegiatan puskesmas untuk kelompok Potensi
penjarigan kesehatan 2 Frekwensi Penyuluhan Kelompok dalam
4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes. Puskesmas
lingkungan (sarana air bersih,pembuangan
sampah,jamban dan air limbah )
5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat
kesehatan lingkungan ( tempat sampah,
jamban,air bersih dan saluran limbah )
6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah
7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling
kesehatan remaja
8 Jumlah Taman Kank-Kanak ( TK ) melaksanakan
kesehatan anak pra sekolah

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pelapor
Pengelola SP2TP/Pemulkes
( Dr.ZULFIKRY ) ( SAFRIDA )
Nip. 390 029 867 Nip.390 066 962
LB4/UKS-PKM/PKS/2005
Kode Puskesmas : Bulan : LB .4

Puskesmas : Jumlah TT : Tahun : Halaman 3
Kecamatan :
Puskesmas Pembantu yang ada : Yang Lapor
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
I KESEHATAN SEKOLAH II LABORATORIUM

1 Jumlah kelompok pemakai air yang aktif 1 Jumlah spesimen darah yang diperiksa
2 Jumlah sarana air bersih yang diinfeksi sanitasi 2 Jumlah spesimen air seni yang diperiksa
3 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai 3 Jumlah spesimen tinja yang dipeiksa
resiko pencemaran Amat Tinggi dan Tinggi 4 Jumlah pemeriksaan BTA / TBC ( Sputum )
4 Jumlah sarana air bersih yang mempunyai 5 Jumlah pemeriksaan BTA / TBC ( Sputum )
resiko pencemaran Sedang dan Rendah ( S.R ) positif
5 Jumlah sampel yang memenuhi syarat 6 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
fisik air 7 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria
6 Jumlah Tempat Pngelolaan Makanan( TPM ) positif
yang diperiksa 8 Jumlah pemeriksaan darah untuk malaria

7 Jumlah TPM yang memenuhi syarat positif P.Falsifarum
8 Jumlah rumah yang diperiksa kesehatan 9 Jumlah pemeriksan BTA / Kusta ( Reitz serum )
lingkungannya ( gunakan kartu rumah ) 10 Jumlah pemeriksaan BTA / Kusta ( Reitz serum )
9 Jumlah rumah yang memenuhi syarat sanitasi positif
dasar ( tempat sampah,sarana air bersih, 11 Jumlah pemeriksaan laboratorium lainnya.
jaga dan saluran limbah )
10 Jumlah Tempat Pengelolaan Pestisida ( TP 2 )
yang diperiksa
11 Jumlah TP 2 yang memenuhi syarat
12 Jumlah Tempat- Tempat Umum ( TTU ) yang
diperiksa
13 Jumlah TTU yang memenuhi syarat
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Pelapor
Pengelola SP2TP/P2M
( Dr.ZULFIKRY ) ( SAFRIDA )
Nip. 390 029 867 Nip.390 066 962
LB4/Kasling-Lab/PKS/2005
KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Laporan Pemakaian Dan Lembaran Permintaan Obat (Lplpo)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Pemakaian Dan Lembaran Permintaan Obat (Lplpo)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA - NAMA OBAT DAN KODE OBAT

KODE NAMA OBAT SATUAN

0603 Fenitioin natrium kapsul 30 mg Kap

1101 Larutan benedict Btl

1606 Serum anti bisa ular polivalen inj. 5 ml (abu I) Vial

( Dr. ZULFIKRY ) ( SAFRIDA )

Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan 0 1

SATU- STOK PENERI- PERSE- PEMA- SISA STOK PERMIN PEMBERIAN

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan LB 2

Kode Puskesmas 0 5 0 1 Bulan LB 2

LB2 / OBAT / PKS 2005

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP JKA ASKES JAMKESMAS JUMLAH

Mengetahui / Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta Yang Menerima

(…………………………..) (…………………………..) ( FAISAL,S.Kep ) ( FATIMAH CUT )

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

JUMLAH KUNJUNGAN RESEP JUMLAH

(…………………………..) ( FATIMAH CUT )

NIP. 390 029 867

NIP. 140 266 670

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

LB2 / OBAT / PKS 2005

SAMBUNGAN KEGIATAN KIA

III KELUARGA BERENCANA

VI PENGAMATAN PENYAKIT MENULAR

D DBD ( Demam Berdarah Dengue )

G PENYAKIT ZONOSIS LAIN

VIII KECELAKAAN LALU LINTAS

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KUNJUNGAN PUSKESMAS MENGGUNAKAN KARTU IV PELAYANAN RUJUKAN KE RS

II JUMLAH KUNJUNGAN BERDASARKAN V KEGIATAN PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

8 Jumlah penderita dgn kasus lainnya yang dirawat

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

VI KESEHATAN SEKOLAH VII KESEHATAN OLAH RAGA

ibtidayah ( MI ) kelas I dengan kegiatan penjaringan yang dibina

kesehatan 2 Jumlah yang mendapat pelayanan

2 Jumlah Sekolah Lanjutan Pertama ( SLTP ) kesehatan olah raga

dan Madrasah Tsanawiyah ( MTs ) kelas I dengan

penjaringan kesehatan VIII KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

penjarigan kesehatan 2 Frekwensi Penyuluhan Kelompok dalam

4 Jumlah sekolah yang diperiksa sarana kes. Puskesmas

lingkungan (sarana air bersih,pembuangan

sampah,jamban dan air limbah )

5 Jumlah sekolah yang memenuhi syarat

kesehatan lingkungan ( tempat sampah,

jamban,air bersih dan saluran limbah )

6 Jumlah kunjungan pembinaan UKS ke sekolah

7 Jumlah SLTP, SLTA memperoleh konseling

8 Jumlah Taman Kank-Kanak ( TK ) melaksanakan

kesehatan anak pra sekolah

Kode Puskesmas : Bulan : LB .4

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

I KESEHATAN SEKOLAH II LABORATORIUM