Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PALOPO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENDANA

SURAT RUJUKAN PASIEN UGD


No.Dok : No.Revisi : 0 TanggalTerbit :

SURAT RUJUKAN
NO. / / / /20
KEPADA
YTH, TS
DI
RS....

Mohonpemeriksaandanpengobatanlanjutanterhadappasien :
Nama ;
Umur : Tahun/Bulan
JenisKelamin : L/P
Alamat :
JaminanKesehatan :BPJS/UMUM
ANAMNESA :
KELUHAN:

........................................
PEMERIKSAAN FISIS :
KeadaanUmum :Compos Mentis/apatis/samnolen/koma(tidaksadar GCS)
TekananDarah : / mmHg
Nadi : kali/menit
Suhu : Derajat Celsius
Pernafasan : kali/menit

DIAGNOSASEMENTARA:..

TERAPI:

...................................................................................

TINDAKANYANGDIBERIKAN: ..........................
.....

Atasbantuandankerjasamanya kami ucapkanbanyakterimakasih.

Palopo,

Yang merujuk

( )

Anda mungkin juga menyukai