DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SENDANA
SURAT RUJUKAN
NO. / / / /20
KEPADA
YTH, TS
DI
RS....
Mohonpemeriksaandanpengobatanlanjutanterhadappasien :
Nama ;
Umur : Tahun/Bulan
JenisKelamin : L/P
Alamat :
JaminanKesehatan :BPJS/UMUM
ANAMNESA :
KELUHAN:
........................................
PEMERIKSAAN FISIS :
KeadaanUmum :Compos Mentis/apatis/samnolen/koma(tidaksadar GCS)
TekananDarah : / mmHg
Nadi : kali/menit
Suhu : Derajat Celsius
Pernafasan : kali/menit
DIAGNOSASEMENTARA:..
TERAPI:
...................................................................................
TINDAKANYANGDIBERIKAN: ..........................
.....
Palopo,
Yang merujuk
( )