DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANTOK
Alamat : Jl. Poros Luwuk – Balantak Desa Sobol Baru Kec. Mantoh Kode Pos 94772
NAMA :...…………………...……...................
BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
NAMA KK :...…………………..……....................
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...………………………….................. UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................
Keluhan Utama : TD :
Keluhan Tambahan : HR :
RR :
T :
TB :
BB