Anda di halaman 1dari 2

KLINIK KESEHATAN PRATAMA

TEMU WARAS
Jalan Mawar no. 104, Biting, Arjasa
Telp : 0331 – 540045
JEMBER 68191

NOMOR REKAM MEDIS


NAMA :...…………………...……...................
NAMA KK :...…………………..…….................... BPJS PBI NO. KARTU BPJS :
LK/PR/UMUR :............................................................. BPJS NON PBI
AGAMA :...…………………………..................
UMUM
PEKERJAAN :...……………………..................……
ALAMAT :......………………………...............… LAINNYA
TELP./HP :...........................................................

Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT


TGL Pemeriksaan fisik dan Diagnosis
Anamnesis Rencana Layanan Klinis
penunjang (Keputusan Klinis)
Keluhan Utama : TD :
Keluhan Tambahan : HR :
RR :
T :
TB :
BB :

Anda mungkin juga menyukai