NO. URUT PASIEN : ……………………………………………..

NAMA PASIEN : ……………………………………………..

TEMPAT TGL LAHIR : ……………………………………………..

KLINIK
KLINIK NAMA (S/I/O) : ……………………………………………..
HARAPAN MEDIKA
“HARAPAN MEDIKA” AGAMA/JK : …………………………………………(L/P)
Jln. Bengkong Kolam Ruko Tropicana
Jl.Bengkong Kolam Ruko Tropicana Blok D9 No.3 PEKERJAAN : ……………………………………………..
Blok D9 No.3 Kel.Sadai Kec.Bengkong
Kota Batam
Kel.Sadai – Kep.Riau
Kec.Bengkong-Batam ALAMAT : ……………………………………………..
Telp 0778-4893038
Telp.0778-4893038
: ……………………………………………..
NO.TELP/HP : ……………………………………………..

REKAM MEDIK
THERAPHY
NO TANGGAL ANAMNESA TD BB DIAGNOSA KET
TINDAKAN
 THERAPHY
NO TANGGAL ANAMNESA TD BB DIAGNOSA KET
TINDAKAN