DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING

Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

FORMAT PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING

Nama : …………………………………………. Status : BPJS / PPKM / Umum

Umur : …………………………………………. Pembiayaan : ………………………………………….
Jenis : …………………………………………. No RM : ………………………………………….
IDENTITAS

Kelamin : …………………………………………. Diagnosa Medis …………………………………………….

Alamat : …………………………………………. : …………………………………………….
Tanggal : …………………………………………. ICD-10
Masuk
Jam
Masuk

TRIAGE : Merah (P1) / Kuning (P2) / Hijau (P3) / Hitam (P4)

Tanda-Tanda Vital TD : ………………..mmHg S : ………..OC RR : ………..x/m N : …………..x/m SpO2 : ………..%

ANAMNESA UMUM

Keluhan :
Utama ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Riwayat ………………………………………………………………………………………………………………………………………
penyakit :
Obat ………………………………………………………………………………………………………………………………………
rutin :
Riwayat ………………………………………………………………………………………………………………………………………
alergi : □ Ya □ Tidak
Jenis :
alergen ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Diagnosa Keperawatan Prioritas:
AIRWAY

Jalan : □ Paten □ Tidak Paten Kriteria hasil :

nafas : □ Lidah □ Cairan □ Benda asing
□ Tidak ada obstruksi
Obstru Intervensi :
ksi : □ Normal □ Wheezing □ Snoring 1. …………………………………………….
2. …………………………………………….
Suara : …………………………………………………… 3. …………………………………………….
nafas
Keluh
an lain
Diagnosa Keperawatan Prioritas:
BREATHING

Gerak : □ Simetris □ Asimetris Kriteria hasil :

an : □ Normal
dada
□ Cepat □ Dangkal Intervensi :
Irama 1. …………………………………………….
: □ Ada □ Normal
nafas 2. …………………………………………….
: ………………………………………………….. 3. …………………………………………….

Retrak
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

Diagnosa Keperawatan Prioritas:

CIRCULATION

Nadi : □ Teraba kuat □ Teraba Lemah Kriteria hasil :

□ Tidak teraba

Sianosi : □ Ya □ Tidak Intervensi :

s 1. …………………………………………….
: □ <2 detik □ >2 detik
CRT 2. …………………………………………….
: □ Ya □ Tidak 3. …………………………………………….

Perdar : □ Teraba hangat

ahan □ Teraba dingin
Akral
Diagnosa Keperawatan Prioritas:
DISABILITY

GCS E : …….. Kriteria hasil :

V : ……..
M : …….. Intervensi :
Reflek
s pupil 1. …………………………………………….
terhad : ………………………………………………… 2. …………………………………………….
ap 3. …………………………………………….
cahay : ………………mg/dl
a
Kadar
gula
darah
EXPOSURE
IDENTI
TAS

Nama : ....................................... Status : JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM

Umur : .......................................
Jenis Kelamin : L / P No. Kartu : ............................................
Alamat : .......................................
Tanggal masuk : ....................................... Dx. Medis : ............................................
Jam masuk : ....................................... ICD-10 : ............................................

TRIAGE : Merah (P1) / Kuning (P2) / Hijau (P3) / Hitam P4

 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

0
Tanda-Tanda Vital TD : ................ mg/dl S : ....... C RR : ......... x/m N : .............. x/m SpO2 : …………%

ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
Riwayat penyakit : .....................................................................................................................................

Obat rutin : .....................................................................................................................................

Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis alergen : .....................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan Prioritas:

AIRWAY

: Paten Kriteria Hasil :

Tidak Paten
Lidah
SURVEY

:
Cairan Intervensi :
Benda Asing
Tidak ada obstruksi 1. ..............................................
Jalan nafas 2. ..............................................
Obstruksi Normal
M
RI

R
P

Suara nafas : Wheezing Snoring 3. ..............................................

Keluhan lain : ......................... 4. ..............................................
Diagnosa Keperawatan :
BREATHING

Simetris
: Asimetris Kriteria Hasil :

: Normal Intervensi :
Gerakan dada Cepat Dangkal 1. ..............................................
Irama nafas 2. ..............................................
Retraksi otot Ada
dada : Normal 3. ..............................................
: ............................. 4. ..............................................
Keluhan lain
Diagnosa Keperawatan :
CIRCULATION

Nadi Teraba kuat Tidak teraba Kriteria Hasil :

Teraba lemah
Sianosis Ya Tidak Intervensi :
CRT <2 detik >2 detik 1. ..............................................
2. ..............................................
Pendarahan Ya Tidak
3. ..............................................
Akral Teraba hangat
4. ..............................................
Teraba dingin
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS RAWAT INAP WAY KANDIS
Jl. Pulau Damar No.90, Perumnas Way Kandis, Kec. Tj. Senang, Kota Bandar Lampung, 35131

DISABILITY
GCS E : ............
V : .............
M : ............
Skor : .........
EKSPOSURE
Perdarahan : Tidak Ya,........................................
Fraktur : Tidak Ya,........................................
Parese : Tidak Ya,........................................
Plegi : Tidak Ya,........................................
PENGKAJIAN NYERI (lingkari daerah yang tepat untuk menggambarkan nyeri)

Skala nyeri : .................................

Lokasi nyeri : .................................
PRIMER

IMPLEMENTASI DIKERJAKAN SOAP

JAM S : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
O:
...................................................................................
...................................................................................
A : ...................................................................................

P:
...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

DISCHARGE PLANNING Tanda tangan

1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
Sembuh
Rujuk
Pulang paksa Dokter Perawat UGD
Meneruskan dengan rawat jalan
Meneruskan dengan rawat inap
Meninggal dunia

2. Kontrol kembali :

3. Edukasi : (Dr. ................................. ) (.................................. )

4. Obat yang dibawa pulang :

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459