DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING

Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

FORMAT PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING

Nama : ………………………………………………. Status Pembiayaan : BPJS / PPKM / Umum

IDENTITAS

Umur : ………………………………………………. No RM : ……………………………………………….

Jenis Kelamin : ………………………………………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………….
Alamat : ………………………………………………. ……………………………………………….
Tanggal Masuk : ………………………………………………. ICD-10 : ……………………………………………….
Jam Masuk : ……………………………………………….

TRIAGE : Merah (P1) / Kuning (P2) / Hijau (P3) / Hitam (P4)

Tanda-Tanda Vital TD : ………………..mmHg S : ………..OC RR : ………..x/m N : …………..x/m SpO2 : ………..%

ANAMNESA UMUM

Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat penyakit : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Obat rutin : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi : □ Ya □ Tidak
Jenis alergen : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IDENTIT

Nama : ....................................... Status : JAMKESMAS/JAMKESDA/UMUM

AS

Umur : .......................................
Jenis Kelamin : L / P No. Kartu : ............................................
Alamat : .......................................
Tanggal masuk : ....................................... Dx. Medis : ............................................
Jam masuk : ....................................... ICD-10 : ............................................

TRIAGE : Merah (P1) / Kuning (P2) / Hijau (P3) / Hitam P4

0
Tanda-Tanda Vital TD : ................ mg/dl S : ....... C RR : ......... x/m N : .............. x/m SpO2 : …………%

ANAMNESA UMUM

Keluhan utama : .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................
Riwayat penyakit : .....................................................................................................................................

Obat rutin : .....................................................................................................................................

Riwayat alergi : Ya Tidak

Jenis alergen : .....................................................................................................................................

Diagnosa Keperawatan Prioritas:

AIRWAY
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

Jalan nafas : Paten Kriteria Hasil :

Tidak Paten
SURVEY

Obstruksi : Lidah Cairan Benda Asing Intervensi :

Tidak ada obstruksi 1. ..............................................
2. ..............................................
M
RI

R
P

Suara nafas : Normal Wheezing Snoring 3. ..............................................

Keluhan lain : ......................... 4. ..............................................
Diagnosa Keperawatan :
BREATHING

Gerakan dada : Simetris Asimetris Kriteria Hasil :

Irama nafas : Normal Intervensi :

Cepat Dangkal 1. ..............................................
2. ..............................................
Retraksi otot dada : Ada Normal 3. ..............................................
Keluhan lain : ............................. 4. ..............................................

Diagnosa Keperawatan :
CIRCULATION

Nadi Teraba kuat Tidak teraba Kriteria Hasil :

Teraba lemah
Sianosis Ya Tidak Intervensi :
CRT <2 detik >2 detik 1. ..............................................
2. ..............................................
Pendarahan Ya Tidak
3. ..............................................
Akral Teraba hangat
4. ..............................................
Teraba dingin
 DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG

PUSKESMAS RAWAT INAP WAY KANDIS
Jl. Pulau Damar No.90, Perumnas Way Kandis, Kec. Tj. Senang, Kota Bandar Lampung, 35131

DISABILITY
GCS E : ............
V : .............
M : ............
Skor : .........
EKSPOSURE
Perdarahan : Tidak Ya,........................................
Fraktur : Tidak Ya,........................................
Parese : Tidak Ya,........................................
Plegi : Tidak Ya,........................................
PENGKAJIAN NYERI (lingkari daerah yang tepat untuk menggambarkan nyeri)

Skala nyeri : .................................

Lokasi nyeri : .................................
PRIMER

IMPLEMENTASI DIKERJAKAN SOAP

JAM S : ...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................
O:
...................................................................................

...................................................................................
...................................................................................
A : ...................................................................................
P:
...................................................................................

...................................................................................
...................................................................................
...................................................................................

DISCHARGE PLANNING Tanda tangan

1. Dipulangkan dari puskesmas dalam keadaan:
Sembuh
Rujuk
Pulang paksa Dokter Perawat UGD
Meneruskan dengan rawat jalan
Meneruskan dengan rawat inap
Meninggal dunia

2. Kontrol kembali :

3. Edukasi : (Dr. ................................. ) (.................................. )

4. Obat yang dibawa pulang :

DINAS KESEHATAN KOTA BANDAR LAMPUNG
PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING
Jl. Imam Bonjol No. 592 Kemiling, Bandar Lampung. 35153. Telp. (0721)271459