NAMA PASIEN : .........................................

TGL. LAHIR : .........................................

NO. REKAM MEDIS : .........................................

SURAT KRONOLOGIS PASIEN BPJS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................... Umur :............Tahun
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan*
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
: ……………………………………………………………………………………………………….
KTP/SIM/Paspor : ………………….…………………………………………………………………..……………….
Bertindak untuk : Diri sendiri Istri Suami
Anak Orang tua Wali
Nama pasien : ……………………………………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ....................................................................... Umur :............Tahun
Jenis kelamin : laki-laki / perempuan*
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….
No. Rekam Medik : ……………………………………………………………………………………………………….
Pembayar : BPJS / UMUM / RELASI / Lain-lain : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kronologis kejadian yang menimpa pasien
adalah sebagai berikut :

Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa paksaan dari manapun dan
kami bersedia bertanggungjawab dan menyelesaikan administrasi , jika pernyataan kami ternyata
tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.

Saksi II Saksi I Situbondo, ………………………………

RS Keluarga

Materai 6000

(……………………………… ) (…………………………….. ) (……………………………………….)

Nama terang ………...
Nama terang Nama terang

Keterangan:
- *) Lingkari bila perlu.
- Berlaku untuk pasien dengan : Abortus, Patah Tulang, Dislokasi Sendi, Open Wound/Luka trebuka,
Aff Plate, Cedera Kepala, Post Trauma.