Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pasien Partik

    Diunggah oleh

    tody job
    13 tayangan1 halaman
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien menolak penggunaan asuransi kesehatan dan bersedia membayar biaya perawatan secara tunai sebagai pasien umum. Pasien juga bersedia bertanggung jawab atas segala keluhan di kemudian hari tanpa mengajukan komplain.

    Deskripsi Asli:

    pasien umum

    Judul Asli

    FORM PASIEN PARTIK

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien menolak penggunaan asuransi kesehatan dan bersedia membayar biaya perawatan secara tunai sebagai pasien umum. Pasien juga bersedia bertanggung jawab atas segala keluhan di kemudian hari tanpa mengajukan komplain.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    13 tayangan1 halaman

    Form Pasien Partik

    Diunggah oleh

    tody job
    Surat pernyataan ini menyatakan bahwa pasien menolak penggunaan asuransi kesehatan dan bersedia membayar biaya perawatan secara tunai sebagai pasien umum. Pasien juga bersedia bertanggung jawab atas segala keluhan di kemudian hari tanpa mengajukan komplain.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    FRM 1.

    SURAT PERNYATAAN PASIEN UMUM

    Yang bertanda tangan dibawah ini :

    Nama : ....................................................................................................................................................
    Umur : ....................................................................................................................................................
    Alamat : ...................................................................................................................................................
    No. Telp : ...................................................................................................................................................

    Menerangkan dengan sadar dan sebenar-benarnya dan atas permintaan sendiri serta tidak ada unsur paksaan dari pihak
    manapun bahwa Sayaorang tua / suami / istri / anak / saudara Saya *) :

    Nama : ...................................................................................................................................................
    Umur : ...................................................................................................................................................
    Alamat : ...................................................................................................................................................

    Menyatakan bahwa saya menghendaki untuk tidak menggunakan BPJS,Asuransi, atau Penjamin apapun. Maka
    dengan ini Saya bersedia sebagai Pasien Umum.

    Saya bersedia membayar biaya yg timbul dan tidak akan mengajukan keluhan atau komplain di kemudian hari.

    Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun

    Situbondo,.............................................

    Saksi I, Saksi II, Yang membuat Pernyataan,


    Petugas TPP /Admission Perawat Ruang Pasien/Keluarga Pasien

    Materai Rp 10000,-

    (.....................................) (..........................................) (.........................................)


    Nama Terang Nama Terang Nama Terang

    Keterangan: *) Lingkari bila perlu.

    Anda mungkin juga menyukai