SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................
Tempat dan tanggal lahir : ....................................................................................
NIM : ....................................................................................
Prodi : ....................................................................................
Fakultas : ....................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Nomor HP/WA : ....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia melaksanakan Kegiatan PPL/PKM/MAGANG* sesuai ketentuan yang telah
ditetapkan oleh panitia;
2. Bersedia ditempatkan di lokasi PPL/PKM/MAGANG* yang sudah ditetapkan oleh panitia;
3. Berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban dan segala peraturan yang telah ditetapkan
oleh Panitia Pelaksana dengan sebaik- baiknya, penuh dedikasi tinggi serta rasa tanggung
jawab;
4. Berjanji tidak akan melakukan kegiatan (berbicara, mempengaruhi, bertindak dalam politik
praktis dan tidak akan melakukan tindakan yang mencemarkan nama baik IAI Nusantara
Batang Hari);
5. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban saya sebagai peserta
PPL/PKM/MAGANG* IAI Nusantara Batang Hari dan melanggar ketentuan yang telah
ditetapkan sebagaimana tercantum pada point 1 s.d 4, maka saya bersedia menerima segala
bentuk sanksi yang diberikan oleh panitia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Muara Bulian, Agustus 2023

Yang membuat penyataan,

(.............................................)
NIM. ....................................
*Coret Yang Tidak Perlu