Model A- S P3D

SURAT LAMARAN

Kepada Yth.
Ketua Panitia Penjaringan dan
Penyaringan Perangkat Desa [ P3D ]
Desa Kureksari
Di
Tempat.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pembukaan pendaftaran untuk pengisian Perangkat Desa
pada Jabatan KASI PEMERINTAHAN, Desa Kureksari Kecamatan Waru Kabupaten
Sidoarjo yang dilaksanakan oleh Panitia Penjaringan dan Penyaringan Perangkat Desa
[ P3D ] Desa Kureksari maka dengan ini saya :

Nama : ………………………………………………
NIK : ………………………………………………
No KK : ………………………………………………
Agama : ………………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………
Alamat tempat tinggal : ………………………………………………

Mengajukan lamaran untuk menjadi calon Perangkat Desa pada Jabatan Kasi
Pemerintahan Desa Kureksari Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo.
Bersama dengan ini saya lampirkan berkas persyaratan untuk digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Perangkat Desa Kureksari
Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo.
Demikian surat Lamaran ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Dengan hormat,

................................
 Model A1 P3D

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa

kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A2 P3D

SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang

teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A3 P3D

SURAT PERNYATAAN
BERKELAKUAN BAIK, JUJUR, DAN ADIL

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya, berkelakuan baik, jujur, dan

adil dalam hidup bermasyarakat, dan apabila nanti saya terpilih sebagai Kepala Desa ...
Kecamatan ... Kabupaten Kendal, akan senantiasa bersikap serta bertindak baik, jujur
dan adil kepada segenap warga masyarakat tanpa membeda–bedakan keturunan, jenis
kelamin, agama, partai politik, organisasi, golongan, daerah/sukuisme dan lain
sebagainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A4 P3D

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENJADI PENGURUS DAN/ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang
menjadi Pengurus dan/Atau Anggota Partai Politik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A5 P3D

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang
dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A6 P3D

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI PENDUDUK DESA SETEMPAT DALAM HAL
TERPILIH SEBAGAI PERANGKAT DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia

menjadi penduduk Desa Kureksari Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo apabila saya
terpilih sebagai Perangkat Desa Kureksari Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

................., .........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
 Model A7 P3D

SURAT PERNYATAAN

TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………

NIK : ………………………………………………

No KK : ………………………………………………

Agama : ………………………………………………

Jenis kelamin : ………………………………………………

Pekerjaan : ………………………………………………

Tempat/tanggal lahir : ………………………………………………

Alamat tempat tinggal : ………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenar – benarnya dan sesungguh - sungguhnya,

bahwa saya menerima dengan Ikhlas dan tidak akan mengganggu gugat Keputusan Panitia
Penjaringan dan penyaringan Perangkat Desa [ P3D ] Desa Kureksari Kecamatan Waru
Kabupaten Sidoarjo, Apabila saya dinyatakan tidak lolos dalam penjaringan dan penyaringan
Perangkat Desa.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya,digunakan sebagai

pemenuhan syarat pelamar calon Perangkat Desa, Desa KUREKARI Kecamatan WARU
Kabupaten SIDOARJO Tahun 2022

….........., ..........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)