SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : ..............................................................................

NIM/No. Peserta *) : ..............................................................................

Program/Bidang Studi *) : ..............................................................................

Fakultas : ..............................................................................

Tanggal Lulus : ..............................................................................

Alamat : ..............................................................................

Telp./HP : ..............................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Ijazah, Transkrip, dan Akta Mengajar

yang menjadi milik saya hilang dan telah dicari namun sampai dengan saat ini tidak
ditemukan. Sebagai data pendukung, bersama ini saya lampirkan Surat Tanda Laporan
Kehilangan dari Kepolisian.

Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari siapa
pun dan pihak mana pun, serta dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya sehingga
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
apabila telah memberikan keterangan palsu.

Malang,
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000
...............................................