SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, MELAKSANAKAN UNDANG-

UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN
MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA
TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan dibawaha ini, saya :

NAMA
: ......................................................................................................

TEMPAT / TANGGAL LAHIR : .........................................................................................

JENIS KELAMIN
: ......................................................................................................

PEKERJAAN : ...................................................................................................
...

PENDIDIKAN TERTINGGI
: ......................................................................................................

AGAMA
: ......................................................................................................

ALAMAT
:.......................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya adalah insan yang memegang
teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945 (UUD 1945), mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) dan Bhineka Tunggal Ika.
 Demikian pernyataan in saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan selanjutnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Dibuat
di ....................................................

Pada
tanggal ..............................................

Yang membuat pernyataan,

Meterai Rp.10.000,-

.............................................
....