Anda di halaman 1dari 5

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :


Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa


kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan Agama/Kepercayaan yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.............. , ...................... 20...


Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya memegang


teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik
Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

..............., .......................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
SIAP BERTEMPAT TINGGAL DI KADUN I
DESA TABA LUBUK PUDING

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar menjadi
penduduk Desa Taba Lubuk Puding Kecamatan Air Periukan Kabupaten Seluma
apabila saya terpilih sebagai Kepala Dusun I Taba Lubuk Puding Kecamatan Air
Periukan Kabupaten Seluma.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.........., ..........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 6.000,-

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
MENERIMA DAN MENGAKUI HASIL SELEKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan


menerima dan mengakui hasil dari tim seleksi penerimaan calon perangkat desa,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

.........., ..........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)
SURAT PERNYATAAN
SIAP MENGUNDURKAN DIRI DARI JABATAN LAIN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :


Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan


mengundurkan diri dari jabatan saya baik di pemerintahan desa atau pun di instansi lain
apabila nanti terpilih menjadi Kepala Dusun I.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan
mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
]

.........., ..........................
Yang Membuat Pernyataan

Meterai Rp. 10.000,-

(....................................)

Anda mungkin juga menyukai