SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA KAMPUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama : ...............................................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...............................................................
Pendidikan : ...............................................................
Jenis Kelamin : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Agama : ...............................................................
No. HP : ...............................................................

Dengan ini, saya menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia dicalonkan
menjadi Kepala Kampung Bena Baru, Kecamatan Sambaliung, Kabupaten Berau dan apabila
saya mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai calon kepala kampung bersedia menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak
benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Berau, ...................... 2023

Yang Membuat Pernyataan

Meterai

(....................................)