SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
NIK : ............................................................................
Tempat, Tanggal lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : ............................................................................
Bakal Calon Dari Unsur : .............................................................................
Alamat : ......................................................................................................
......................................................................................................
...........................

Dengan ini menyatakan bahwa

1 Apapun Hasilnya, Siap Menang Dan Siap Kalah Dengan Semangat Kompetisi
Yang Sehat Dan Damai
2 Saya Bersedia Ketika Saya Lolos Menjadi Perangkat Desa Akan Menggelolah
Tanah Bengkok Setelah Musim Tebang Tebu tahun 2023 .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Keras, .................................

Yang membuat pernyataan

Materai

..........................................