DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. KH. WAHID HASYIM 137 TELP. (0321) 861229 FAX. (0321) 874870 JOMBANG F.1.01
FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA
Nama Kepala Keluarga : RAMADHANI EKA KURNIAWAN Kecamatan : DIWEK
Alamat : DSN BUNTEL Kabupaten/Kota : JOMBANG
RT/RW : 001/009 Kode Pos :
Desa/Kelurahan : KERAS Provinsi : JAWA TIMUR

No Nama Lengkap Gelar Nomor KTP Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Paspor
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 ARRASYID
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jenis Akta Lahir Golongan Agama Status Akta Perkawinan Nomor Tanggal Nomor Tanggal
No Tempat Lahir Tanggal Lahir Umur Nomor Akta Akta Cerai
Kelamin Surat Lahir Darah Kepercayaan Perkawinan Buku Nikah Akta Perkawinan Perkawinan Akta Perceraian Akta Perceraian
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
1 LAKI-LAKI JOMBANG 12-01-2022 0 A ISLAM BELUM KAWIN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kelainan Penyandang
No SHDK Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Fisik & Mental Cacat
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)
1 ANAK TIDAK / BELUM SEKOLAH TIDAK / BELUM BEKERJA LAILI HIDAYATI RAMADHANI EKA KURNIAWAN
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jombang , 12-01-2022
Nama Ketua RT ........... Kepala Desa/Kel Pemohon

Nama Ketua RW

........................... RAMADHANI EKA KURNIAWAN