No. Nama Lengkap Nomor KTP Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
Urut
1 2 3 4 5 6
Jenis Akta Kelahiran Golongan Status Akta Perkawinan / Nomor Akta Perkawinan / Tanggal Akta Cerai / Nomor Akta Perceraian
Tempat Lahir Tanggal/Bulan/Tahun Lahir Umur **) Nomor Akta Kelahiran Agama **) Perkawinan **) Akta Nikah *)
Tanggal Perceraian *)
Kelamin Darah **) Akta Nikah *) Perkawinan *) Akta Cerai *) /Akta Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21