PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT
DESA RAJAMANDALA KULON F-1.01
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT

Alamat : Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT

Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT

Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON

Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1

9
,\
10

Agama/
Nomor Akta Akta
Tanggal/Bulan/ Umur Akte lahir/ Golonga Kepercayaan No. Akta Tanggal Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Kelahiran/Surat Status Perkawinan Cerai/Surat Nomor Akta Perceraian
Tahun Lahir (Tahun) Surat Lahir n Darah Terhadap Tuhan Perkawinan / Perkawinan Perceraian
Kenal Lahir Cerai
YME
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1

10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyandang
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1
 2

10

Nama Ketua RT : _____________________ An.Kepala Desa Rajamandala Kulon

Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Sekretaris Desa
Mengetahui Rajamandala Kulon, ............................2023
Kabupaten Bandung Barat
Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga
Nama Ketua RW : ____________________ TTD/Cap Jempol
Nama Lengkap : _________________________ _______________________________
Nama Lengkap : ____________________

……………………………………………..

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT F-1.01
DESA RAJAMANDALA KULON
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga AYEP RAMDAN PRIATNA Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP.CIKALAPA RT.02 RW.26 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 AYEP RAMDANI 3217072107900002
2 DEDE MAESAROH 3203084204910012
3 NAJWA ULUL QHOLBY 3217074910120003
4 MU’MIN MUDZAKIR UBAIDILLAH 3217070501140001
5 SITI ZAHWA QURROTA AYUN 3217076009190003
6 FAWWAZ AKWALIL AMRI
7
8
9
10

Akte lahir/ Nomor Akta Golon Agama/Kepercayaan Akta

Tanggal/Bulan/ Umur No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura gan Terhadap Tuhan Status Perkawinan Cerai/Sura
Tahun Lahir (Tahun) Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir Darah YME t Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 L BANDUNG 21-07-1990 ISLAM KAWIN 398/22/VII/2011 04-07-2011
 2 P CIANJUR 02-04-1991 ISLAM KAWIN 398/22/VII/2011 04-07-2011
3 P BANDUNG BARAT 09-10-2012 ISLAM BELUM KAWIN
4 L BANDUNG BARAT 05-01-2014 ISLAM BELUM KAWIN
5 P BANDUNG BARAT 20-09-2019 ISLAM BELUM KAWIN
6 L BANDUNG BARAT 09-05-2023 ISLAM BELUM KAWIN
7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPALA KELUARGA SD BURUH HARIAN LEPAS RAHMAWATI MAMAT
2 ISTRI SD MENGURUS RUMAH TANGGA PIPIH HADONI
3 ANAK MASIH SEKOLAH SD BELUM / TIDAK BEKERJA DEDE MAESAROH AYEP RAMDANI
4 ANAK MASIH SEKOLAH SD BELUM / TIDAK BEKERJA DEDE MAESAROH AYEP RAMDANI
5 ANAK BELUM SEKOLAH BELUM / TIDAK BEKERJA DEDE MAESAROH AYEP RAMDANI
6 ANAK BELUM SEKOLAH BELUM / TIDAK BEKERJA DEDE MAESAROH AYEP RAMDANI
7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui An.Kepala Desa
Rajamandala Kulon, ............................2023
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kaur Umum
Kepala Keluarga

Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________

Nama Ketua RW : ____________________ TTD/Cap Jempol___________________________
NIP : NIP : Nama Lengkap : ALISSA HARDIAWATI

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT
F-1.01
DESA RAJAMANDALA KULON
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga CECEP SOMANTRI Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP.SUKAATI RT.02 RW.05 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 CECEP SOMANTRI 3203060612960008
2 ANDJAR AMALIA 3217076309970006
3 ALESHA SHANUM
4
 5
6
7
8
9
10

Akte lahir/ Nomor Akta Agama/Kepercayaan Akta

Tanggal/Bulan/ Umur Golongan Status No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura Terhadap Tuhan Cerai/Su
Tahun Lahir (Tahun) Darah Perkawinan Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir YME rat Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 L CIANJUR 03-12-1996 ISLAM KAWIN 06-05-2018
2 P BANDUNG 23-09-1997 ISLAM KAWIN 06-05-2018
3 P BANDUNG BARAT 03-05-2023 ISLAM BELUM KAWIN
4
5
6
7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPALA KELUARGA SLTA BURUH HARIAN LEPAS ECIH ATANG
2 ISTRI SLTA MENGURUS RUMAH TANGGA CUCU KURNIA IWAN MUMIN
3 ANAK BELUM SEKOLAH BELUM / TIDAK BEKERJA ANDJAR AMALIA CECEP SOMANTRI
4

5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui An.Kepala Desa Rajamandala Kulon, ............................2022
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

TTD/Cap Jempol
Nama Ketua RW : ____________________
Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : ALIT NURMANSYAH
NIP : NIP : NIP : _______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT F-1.01
DESA RAJAMANDALA KULON
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga LILIS Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP.Warung Tiwu RT.02 RW.16 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 LILIS 3217076806700001
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Akte lahir/ Nomor Akta Agama/Kepercayaan Akta

Tanggal/Bulan/ Umur Golongan Status No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura Terhadap Tuhan Cerai/Su
Tahun Lahir (Tahun) Darah Perkawinan Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir YME rat Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 P BANDUNG 28-06-1970 KAWIN
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPALA KELUARGA SD MENGURUS RUMAH TANGGA ECIN EMEN
2

3
4

5
6
7
 8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa Rajamandala Kulon Rajamandala Kulon, ............................2022
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

TTD/Cap Jempol
Nama Ketua RW : ____________________
Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________
NIP : NIP : NIP : _______________________________

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CIPATAT F-1.01
DESA RAJAMANDALA KULON
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga RATI SULASTRI Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP. SUKAATI RT 02 RW 05 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 RATI SULASTRI 321707.500979.0014
2 AMALAH NURDIN
3 KHAIRUL UMAR MICHAIL
4
5
6
7
8
9
10

Agama/ Nomor
Akte lahir/ Nomor Akta Akta Tanggal
Tanggal/Bulan/ Umur Golonga Kepercayaa No. Akta Tanggal Akta
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Surat Status Perkawinan Cerai/Sura Percerai
Tahun Lahir (Tahun) n Darah n Terhadap Perkawinan / Perkawinan Percer
Lahir Kenal Lahir t Cerai an
Tuhan YME aian
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PEREMPUAN PADALARANG ISLAM CERAI HIDUP

2 LAKI-LAKI BANDUNG ISLAM BELUM KAWIN

3 LAKI-LAKI BANDUNG BARAT ISLAM BELUM KAWIN
4

7
8
 9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPALA KELUARGA SLTA MENGURUS RUMAH TANGGA AMALIA MUCHTAR RAS

2 ANAK SD PELAJAR/MAHASISWA RATI SULASTRI ALDI MALIK

3 ANAK MAISH SD PELAJAR/MAHASISWA RATI SULASTRI BASTIAN

4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa Rajamandala Kulon Rajamandala Kulon, ............................2022
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

TTD/Cap Jempol
Nama Ketua RW : ____________________ ALIT NURMANSYAH
Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________
NIP : NIP : NIP : _______________________________

KECAMATAN CIPATAT
DESA RAJAMANDALA KULON
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga EDI SUPRIATNA Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP. TEMBONGSARI RT 02 RW 21 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 EDI SUPRIATNA 321707.050775.0042
2 ROKAYAH 321707.460376.0013
3 ADAM FIRMANSYAH 321707.301003.0013
4 AHMAD NURDIANSYAH 321707.140608.0002
5 JIHAN MUHAMAD ARIPIN 321707.080212.0001
6 M ILHAM MAULANA 321707.300517.0006
7
8
9
10
 Akte lahir/ Nomor Akta Agama/Kepercayaan Akta
Tanggal/Bulan/ Umur Golongan Status No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura Terhadap Tuhan Cerai/Sura
Tahun Lahir (Tahun) Darah Perkawinan Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir YME t Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 LAKI-LAKI TASIKMALAYA 05-07-1975 ISLAM KAWIN
2 PEREMPUAN BANDUNG 06-03-1976 ISLAM KAWIN
3 LAKI-LAKI BANDUNG 30-10-2003 ISLAM BELUM KAWIN
4 LAKI-LAKI BANDUNG 14-06-2008 ISLAM BELUM KAWIN

5 LAKI-LAKI BANDUNG BARAT 08-02-2012 ISLAM BELUM KAWIN

6 LAKI-LAKI BANDUNG BARAT 30-05-2017 ISLAM BELUM KAWIN

7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda
No Fisik & Pendidikan Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 KEPALA KELUARGA SD BURUH HARIAN LEPAS ISAH UDIN SAMSUDIN
2 ISTRI SD MENGURUS RUMAH TANGGA NUNUNG YAYAT
3 ANAK BELUM / TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA ROKAYAH EDI SUPRIATNA
4 ANAK BELUM / TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA ROKAYAH EDI SUPRIATNA

5 ANAK BELUM / TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA ROKAYAH EDI SUPRIATNA

6 ANAK BELUM / TIDAK SEKOLAH BELUM/TIDAK BEKERJA ROKAYAH EDI SUPRIATNA

7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa Rajamandala Kulon Rajamandala Kulon, ............................2021
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : ____________________ TTD/Cap Jempol

Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________
NIP : NIP : NIP : _______________________________
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPATAT
DESA RAJAMANDALA KULON
F-1.01
DATA KEPALA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga NUNUNG HASANAH Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP.PAKEMITAN RT.04 RW.12 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
 1 2 3 4 5 6
1 NUNUNG HASANAH 321712.501180.0051
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Akte lahir/ Nomor Akta Agama/Kepercayaan Akta

Tanggal/Bulan/ Umur Golongan Status No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura Terhadap Tuhan Cerai/Surat
Tahun Lahir (Tahun) Darah Perkawinan Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir YME Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PEREMPUAN BANDUNG 10-11-1980 ISLAM CERAI MATI
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda Pendidikan
No Fisik & Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat Terakhir
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kepala Keluarga SD MENGURUS RUMAH TANGGA HJ.ONENG H.HIDIR
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa Rajamandala Kulon Rajamandala Kulon, ............................2020
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

TTD/Cap Jempol
Nama Ketua RW : ____________________
 Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________
NIP : NIP : Nama Lengkap : _________________________
_______________________________
NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN CIPATAT
DESA RAJAMANDALA KULON
F-1.01

DATA KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga ELA HAYATI Kode-Nama Provinsi : JAWA BARAT
Alamat : KP.CIBURAHOL RT.01 RW.24 Kode-Nama Kabupaten/ Kota : BANDUNG BARAT
Kode Pos : 40754 Kode-Nama Kecamatan : CIPATAT
Telepon : Kode – Nama Kelurahan/ Desa : RAJAMANDALA KULON
Nama Dusun/Kampung :

No Nama lengkap Nomor KTP/Nopen Alamat Sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir Paspor
1 2 3 4 5 6
1 ELA HAYATI 321707.550875.0014
2 LIYANA BELA JULIANTI 321707.470498.0013
3 KAYLA DANISA 190602.500916.0001 DSN GANSE RT.23 RW.- DESA GANTUNG KEC.GANTUNG KAB.BELITUNG TIMUR,
4 PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELINTUNG
5
6
7
8
9
10

Akte lahir/ Nomor Akta Agama/Kepercayaan Akta

Tanggal/Bulan/ Umur Golongan Status No. Akta Tanggal Nomor Akta Tanggal
No Jenis Kelamin Tempat lahir Surat Kelahiran/Sura Terhadap Tuhan Cerai/Surat
Tahun Lahir (Tahun) Darah Perkawinan Perkawinan / Perkawinan Perceraian Perceraian
Lahir t Kenal Lahir YME Cerai
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 PEREMPUAN BANDUNG 15-08-1975 Islam Kawin 1223/102/VI/2010 12-06-2010
2 PEREMPUAN BANDUNG Islam Kawin 12-06-2010
3 PEREMPUAN GANTUNG Islam Belum Kawin
4 Islam Belum Kawin
5
6
7
8
9
10

Kelainan
Status hub.Dalam Penyanda Pendidikan
No Fisik & Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah
Keluarga ng Cacat Terakhir
Mental
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kepala Keluarga SLTP Buruh Harian Lepas ANI DEDE DIMYATI
 2 Istri SLTA Mengurus Rumah Tangga ENY HERLINA S.PD TOTI
3 Anak Belum Tamat SD Pelajar VERA OKTAVIANI ASEP SUPRIATNA
4 Anak Belum Sekolah Belum / Tidak Bekerja VERA OKTAVIANI ASEP SUPRIATNA
5
6
7
8
9
10

Nama Ketua RT : _____________________ Kepala Dina Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui Kepala Desa Rajamandala Kulon Rajamandala Kulon, ............................2020
Kabupaten Bandung Barat Camat Kecamatan Cipatat Kepala Keluarga

Nama Ketua RW : ____________________ TTD/Cap Jempol

Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________ Nama Lengkap : _________________________
NIP : NIP : NIP : _______________________________