KARTU KELUARGA SEMENTARA

NO. 474/

Nama Kepala Keluarga : SAHRONI Kecamatan : CISALAK

Alamat : KP. MAYANG Kabupaten/Kota : SUBANG
RT/RW : 003/001 Kode Pos : 41283
Desa/Kelarahan : MAYANG Provinsi : JAWA BARAT

Jenis Tanggal Golongan

No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 SAHRONI 3213020508930004 LAKI-LAKI SUBANG 05-07-1993 ISLAM TAMAT SLTA/SEDERAJAT
2 TATI SOFIAH 3213024106020005 PEREMPUAN SUBANG 03-01-2001 ISLAM TAMAT SLTA/SEDERAJAT
3
4
5
6
7
8
9

Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

Status Perkawinan Kewarganegaraan
No Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 )
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Dikeluarkan Tanggal : 04-03-2023 Kepala Keluarga Kepala Desa Mayang

Lembaran : I. Kepala Keluarga
II. RT
III. Desa/Kelurahan
IV. Kecamatan
Tanda Tangan / Cap Jempol Yayan Sopian